腰痛病(腰椎间盘突出症)中医临床路径.doc

1、莆田市第一医院腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014 版）2目 录第一部份：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014 版）3一、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径标准住院流程3二、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径住院表单5三、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径患者版7第二部份：临床路径知情同意书9第三部份：临床路径医嘱套餐10附：腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径医嘱模板3第一部分腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径（2014 版）路径说明：本路径适用于西医诊断为腰椎间盘突出症的住院患者。一、腰椎间盘突出症中医临床路径标准住院流程（一）适用对象诊断：腰椎间盘突出症（IC

2、D-10 编码： M51.202） 。（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照 1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94） 。（2）西医诊断：参照临床诊疗指南骨科分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年） 。2.疾病分期（1）急性期；（2）缓解期；（3）康复期。3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行） 。腰椎间盘突出症临床常见证型：血瘀气滞证寒湿痹阻证湿热痹阻证肝肾亏虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行） 。1

3、.诊断明确，第一诊断为腰椎间盘突出症。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为14 天。4（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（TCD 编码： BNS050、ICD-10 编码： M51.202） 。2.患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其它严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。（六）中医证候学观察四诊合参，收集

4、该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候动态变化。（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）腰椎正侧位及功能位 X线片、腰椎 CT或腰椎 MRI。（2）血常规、尿常规、便常规。（3）肝功能、肾功能、血糖。（4）心电图。（5）胸部 X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如腰椎管造影、肌电图、骨密度、血脂、电解质、抗“O” 、类风湿因子、C-反应蛋白、血沉等。（八）治疗方法1.手法治疗（1）松解类手法；（2）整复类手法：a、俯卧拔伸法；b、斜扳腰椎法；c、牵引按压法；d、腰椎旋转扳法（3）其他特色手法。2.辨证选择中药汤剂（1）血瘀气滞证：行气活血，祛瘀止痛。（2）寒湿痹阻证：温

5、经散寒，祛湿通络。（3）湿热痹阻证：清利湿热，通络止痛。（4）肝肾亏虚证：补益肝肾，通络止痛。53.辨证选择中成药口服。4.辨证选择中药外治。5.腰椎牵引治疗：电动牵引、三维多功能牵引床等牵引方式。6.针灸治疗：选择应用体针、腹针、平衡针等。7.物理治疗：激光红外线照射、蜡疗、中药离子导入、电脑中频、电磁疗法等。8.运动疗法：“游泳疗法” 、 “ 仰卧架桥” 、 “飞燕式”等方法。9.其它治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。10.护理：辨证施护。（九）出院标准1.腰部及下肢痹痛症状和体征消失或明显好转。2.日常生活及工作能力基本恢复。3.没有需要住院

6、治疗的并发症。4.按照 JOA评价标准：治疗改善率50%。（十）有无变异及原因分析1.治疗过程中病情进一步加重，出现下肢放射痛或麻木加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3.出现下肢神经明显损伤等并发症，需要特殊处理，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。6二、腰椎间盘突出症中医临床路径住院表单适用对象：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码： M51.202）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14 天 实际住

7、院日： 天时间 年 月 日（第 1天） 年 月 日（第 2天） 年 月 日（第 3-6天）主要诊疗工作询问病史、体格检查下医嘱开出各项检查单完成入院记录初步诊断初步拟定诊疗方案密切观察基础疾病，必要时请专科会诊实施各项实验室检查和影像学检查完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗向家属交代病情和治疗注意事项上级医师查房明确诊断及诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。重点医嘱长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息松解类手法治疗：整复类手法治疗：其他手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺其他治疗方法 临时医嘱血、尿、便常规腰椎 X线片、CT/MRI生化检查 心电图胸部 X线片对症治疗长

8、期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息松解类手法治疗：整复类手法治疗：其他手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺其他治疗方法临时医嘱必要时相关科室会诊中药汤剂辨证口服： 对症治疗长期医嘱专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息松解类手法治疗：整复类手法治疗：其他手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺其他治疗方法临时医嘱必要时复查异常项目必要时相关科室会诊中药汤剂辨证口服：对症治疗护理工作入院介绍入院健康教育、饮食指导介绍检查前注意事项 执行诊疗护理措施按医嘱完成护理操作、日常治疗完成常规生命体征监测功能指导训练按医嘱执行护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练病情变异记录无 有，原因：1.2

9、.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名7时间 年 月 日（7 天） 年 月 日（8-13 天） 年 月 日（出院日 第 14天）主要诊疗工作 分析总结临床治疗效果。根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。根据患者病情变化及时调整治疗方案。上级医师查房作出进一步的诊疗评估。强调运动疗法及康复疗法的应用。交代出院注意事项、复查日期完成出院记录通知出院制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱：专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息松解类手法治疗：整复类手法治疗：其他手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：其他治疗方法临时医嘱：必

10、要时复查异常项目必要时相关科室会诊中药汤剂辨证口服：对症治疗长期医嘱：专科护理常规分级护理饮食调摄卧床休息松解类手法治疗：整复类手法治疗：其他手法治疗：腰椎牵引疗法物理治疗：针刺其他治疗方法临时医嘱：必要时复查异常项目必要时相关科室会诊对症治疗长期医嘱：停止所有长期医嘱临时医嘱：开具出院医嘱出院带药护理工作 按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练按照医嘱执行诊疗护理措施饮食指导安抚疏导、健康教育功能指导训练 协助办理出院手续 送病人出院。 交代出院后注意事项 功能指导训练病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.责任护士签名医师签名8

11、三、腰痛病（腰椎间盘突出症）中医临床路径患者版患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14 天 实际住院日： 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天日期 年 月 日 年 月 日医师的工作1、询问病史及体格检查2、开化验单及相关检查单3、完成病历书写4、完成病情初步评估5、签署病情告知书1、上级医师查房2、查看相关辅助检查3、必要时请相关科室会诊4、制定治疗方案，治疗风险评估5、交待治疗中相关注意事项，签署各项同意书6、实施治疗方案护士的工作1、入院宣教：介绍病房环境、设施和设备，介绍住院须知2、入院护理评估3、心理和生活护

12、理4、抽血5、介绍各项检查地点和注意事项1、宣教2、观察患者病情变化3、心理和生活护理4、完成医嘱5、准备治疗相关药品以及器材患者及其家属工作1、如实介绍病史，提供身份证复印件、以及个人基本信息、是（否）医（农）保信息2、配合检查化验等相关检查3、做好患者治疗前的思想准备4、签署病情告知书1、配合医护其他工作2、做好患者治疗前的思想准备，解除顾虑3、配合完成治疗前准备4、了解并签署各项医学文书时间 住院第 3-6 天 住院第 7 天日期 年 月 日 年 月 日1、上级医师查房 1、上级医师查房9医师的工作2、完成治疗相关医嘱3、完成治疗相关病程记录及操作记录4、观察治疗后情况5、评估疗效，必要

13、时调整治疗方案2、完成治疗相关医嘱3、完成治疗相关病程记录及操作记录3、观察治疗后情况4、评估疗效，必要时调整治疗方案护士的工作1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案2、密切观察治疗后病人情况3、健康宣教，安抚病人4、执行医嘱1、准备治疗的各项设备、配合医生完成治疗方案2、密切观察治疗后病人情况3、健康宣教，安抚病人4、执行医嘱患者及其家属工作1、 配合医护人员工作2、 心理与生活护理1、 配合医护人员工作2、 心理与生活护理时间 住院第 8-13 天 住院第 14 天日期 年 月 日 年 月 日医师的工作1、上级医师查房2、制定运动疗法及康复训练方法3、完成治疗相关医嘱4、完成治疗相关

14、病程记录及操作记录5、观察治疗后情况6、评估疗效，必要时调整治疗方案1、上级医师查房，检查患者2、确定有无相关并发症3、交代出院注意事项、复查日期4、制定出院后康复训练计划5、完成出院病程记录6、开具出院诊断证明书1、准备治疗的各项设备、配合医 1、观察患者病情变化10护士的工作生完成治疗方案2、密切观察治疗后病人情况3、健康宣教，协助康复训练4、执行医嘱2、心理和生活护理3、执行出院医嘱4、协助办理出院手续患者及其家属工作1、 配合医护人员工作2、 心理与生活护理1、 配合医护人员工作2、 遵医嘱用药及进行功能锻炼患者或家属签字： 与患者关系： 签字时间： 医生签字： 签字时间： 注：本告知单一式两份，一份患者家属保存，一份附病历存档。