经方的故事.doc

1、 前 言关于这本书，今天我讲前言部分。我把我的这本书的定名为经方故事 。那么这个“经方”是什么意思呢？你们知道是什么意思吗？“张仲景的方子”是吗？经方在我看来有三个含义：第一个含义，传统的经方就是指伤寒杂病论 （包括伤寒论和金匮要略 。 ）里的所有方剂。第二个含义就是经验方，能够流传千古，经久不衰它也是经方；故在我看来，经方不仅仅指伤寒论里的方，还有别的方子：比如李东垣创立的几个方子，参麦散、半夏白术天麻汤、补中益气汤；也包括后世医家的止血丹、安宫牛黄丸等等，这些也属于经方的范畴。总的来说，能够流传千古，历经临床检验而经久不衰的方剂，都属于经方。 为什么叫经方故事 ，因为大部分都是我用过的经方

2、，我要以故事的形式讲给你们听。特别是对你们这些初学者，第一就是能反映我看这个病用这个方子的心路历程，思考过程；第二、带有趣味性，通俗性，让你们马上能掌握这个方子，一听就会，一用就灵，这才是学中医的真正内涵。所以每一个方子都是一个故事。桂枝汤故事今天讲第一个桂枝汤故事，这个故事不是很成功，但从这个不成功的故事可以给你们一些启发。桂枝汤由哪几味药组成呢？桂枝三两，白芍三两，干姜三两，大枣十二枚，甘草二两。桂枝汤是一个发汗平剂，桂枝发汗，白芍敛汗，而干姜，大枣，甘草是一个调和剂，主要治疗营卫不和之证。但是现在桂枝汤在湖南用得并不是很多，而以前我在书上看到一个半身出汗的医案是以营卫不和来论治的。而这也

3、是我见过的关于半身出汗的一个很典型的例子。患者是我的一个同事，一个小伙子，比我小两岁。有一次大概是夏天的时候去搞野营，外面可能湿气比较重，估计是感受了湿邪。第二天一回来，右边不出汗，左边出汗，体温偏高，有点怕冷。 “恶寒发热，半身出汗” 。他找我开方子，当时我第一反应这是个很明显的桂枝汤证。而仔细看了一下他的体征：舌尖有点红，右边有一点红色的疹子。虽然当时我也闪过一个念头，会不会是皮疹之类的呢？但是我也没多想，就开了一个桂枝汤原方，桂枝汤开了 10 克，白芍 10 克，生姜 6 克，大枣 15 克，甘草 10 克。一副药后，结果导致患者高烧，烧至 39 度 3，出疹，整个右边全是红色的疹子，喉

4、咙也肿得很厉害。当时我就觉得这个不是很成功。后请皮肤科主任会诊，诊断为水痘，于是他开出了一些清热解毒，凉血活血的方子，如玄参，板蓝根，牛蒡子，葛根之类的对症药剂。病人吃了 6 副药后就好了，也没用什么西药。这个病案回顾起来，确实不是一个很成功的方子，但是也不是说完全不能用桂枝汤。他的出疹很可能就是由于桂枝汤发表发出来的。但这终究不是一个很成功的病案，我讲出来主要是为了提醒你们在临床上的思考需要全面一点，有时候符合经方还要从整体上来考虑。麻 黄 汤 故 事第二个故事是关于麻黄汤的故事。麻黄汤的组成是什么？麻黄三两，桂枝二两，杏仁七十枚，甘草一两。因为麻黄、桂枝合起来发汗比较重，所以麻黄汤跟桂枝汤

5、相比是一个发汗重剂。麻黄汤的治疗要点是恶寒发热，头痛、身痛、关节疼痛，还有喘而无汗。而在湖南的气候条件下使用麻黄汤容易导致喉咙痛，因为湖南的感冒是流黄涕，咽喉疼痛，多为风热内堵，所以在湖南能使用麻黄汤的几率不是很多，且包括在北方也不是很多。但是麻黄汤是不是就没用了呢？肯定不是的，今天讲一个麻黄汤治疗多毛症。这个故事不是我自己的，是我们湖南中医药大学的一个名老中医，似乎这个名老中医叫李聪甫。讲的是一个矿工，挖防空洞的，挖了几十年，退休一两年后，长了一身黑毛。他就很着急，到处看病，上海、北京、广州，湘雅都看过了没有效果，那些西医都说他：“你这个是退化，内分泌失调。 ”结果有一次他去成都看病，别人以

6、为他是个怪物，要把他抓到笼子里面，送到动物园去。后来他回到长沙，别人说你去看看中医。于是他就找到这个老中医，老中医看了之后就问他，你是干什么工作的。他说我是挖防空洞的，老中医就说：“哦，知道了。 ”开一个方子。他就开了一个麻黄原方：麻黄 50 克，桂枝用 50 克，杏仁用 10克，甘草用 10 克。他说这个方子吃下去会很难受，但是要忍住，你先吃半剂，然后用被子压住。结果那个矿工就盖了三床被子，出了一身大汗，人非常受不了，很烦躁。大汗后，他身上特别痒，就去桡，结果毛一把就抓下来了。后来有记者问老中医为什么你会想到用麻黄汤，他说：“第一，肺主皮毛，麻黄入肺经；第二，从西医上讲，人的毒素排出去，一是

7、靠大小便，二是靠汗孔，他长期在防空洞里挖，毒气很重，汗孔关闭，毒素排不出去，排不出去就只能通过汗毛的异常生长来解决。现在我用麻黄，把汗孔重新打开，汗毛就失去了价值，所以就会脱落。 ”所以有时候用常见方治疗一样好，关键是你要深入地掌握其中内在的东西，这里我就补充一点。陆渊雷是民国时期的很著名的一个中医学家，他写过一本书，叫做伤寒论今释 ，他讲过：汗出而喘，麻黄汤发汗平喘。关于喘和汗，他的观点是麻黄汤发汗所以平喘，为什么发汗所以平喘呢？他就举了一个狗的例子，肺主呼吸，皮毛也呼出水蒸气，二者相互配合，哪个出了问题，另一个就会代偿。狗没有汗腺，夏天很热的时候，所以它就只能呼气。所以，有时候，中医不只在

8、于天天看书，而也在于对生活中人和事的观察与体悟。承 气 汤 故 事又是一个不成功的故事。那个时候我还是大一，刚出道，在学方剂学，学完回去就给别人看病。承气汤我是很熟悉的，承气汤四味药，大黄，厚朴，枳实，芒硝。大黄导滞通便，芒硝泻热润燥，厚朴除满，枳实消痞。有一天一个病人来找我看病，他主要是大便结，口干，舌苔似乎是薄白苔。当时我看承气汤有几个类型，大承气汤，小承气汤，调胃承气汤，增液承气汤。所谓增液承气汤就是增水行舟。当时我想，这个人就是个增液承气汤。增液承气汤是怎么来的？就是一个增液汤和调胃承气汤。我觉得这个病就是增液承气汤的主证，所以给他开了 7 付药，可是开了 7 付药后他就再也没找过我了

9、。因为我们那里的农村仍然有赶集得传统，大概是半年后正好在赶集时我看到了他。他看到我时就跑。我觉得很奇怪，就叫住他，说：“你我开的那个药效果怎么样呢？”他说: “你别说了，吃了你这个药后，第一付两付，拉了好多大便，后面我就继续吃，你不给我开了 7 付吗？结果拉得我一塌糊涂，搞得我在卫生院输液输了好几天，还脱水了。 ”当时我一听就感觉好羞愧的。那时对疾病的把握肯定是很不深刻，换了现在我肯定不会给他开承气汤，更不会开 7付，顶多开个麻子仁丸就可以了。因为所有的承气汤都是治疗急症的，中病即止，大便通了后一付药都不必吃完。承气汤最多开一付，所以那个时候是年少轻狂不懂事。这虽然是个失败的病例，但这个失败的

10、病例也可以给你们一些经验。这就是承气汤的故事。苓 桂 术 甘 汤 的 故 事今天我讲解苓桂术甘汤的故事，它出自仲景的太阳病方。吴彬才你还记得苓桂术甘汤的组成吗？“我记得，它就是由茯苓、桂枝、甘草、白术组成的，但原书具体剂量记不太清楚了” 。 （它的剂量应该是茯苓四两 桂枝三两 白术 甘草 各二两。 ）这个方子在仲景 伤寒论中对应的条文是“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之” 。这个方的药味组成很简单，就只有四味药，属苓桂剂范畴。 “那彬才你认为茯苓与桂枝配伍有什么作用？”吴彬才：“温阳利水” 。在此方中确实是温阳利水化饮的作

11、用。这个方子虽然看上去很简单，但千万不要小看他的功效，如果这个方子运用得当，能起到意想不到的作用。它主要适用于水饮轻症，水液潴留，比五苓散对应的症状要轻，主要针对水饮停于中上焦，如果是下焦就用五苓散，在前面的故事中，我已经讲过，在此就不多说了。根据我的临床经验给你们讲两个典型故事。第一个故事，我在昆明市中医院急诊科工作的时候，当时一个 84 岁的老太太前来就诊，她的名字现在我依旧记得很清楚，叫钱美珍，是一个心衰患者，主要是感觉头晕，她这个头晕跟一般的头晕不一样，她睡觉时不晕，站着不晕，而是由睡觉到起床那一刻特别的晕，起床之后又没事了。当时我带着一些实习生前去问诊辩证，还出现了一些小插曲，我一走

12、进去看到这位老太太牙齿洁白，于是我对实习的学生说，这位老太太一看她那洁白的牙齿就知道她的肾气肯定很旺盛，然而我让老太太伸出舌头辨舌苔时，她的牙齿全掉了，原来是一口假牙，当时我特别尴尬，真想找个地方钻进去。她的苔少、舌胖大。脉滑，口干，喝水不多，大致症状就这样。当时，我跟我的老师讨论，他问我准备用什么方子，我让老师先说。他说用沙参益胃汤，他认为是胃阴虚，主要表现为口干喝水，无苔或少苔。我说应该是水饮，因为她是个心衰患者，肯定有水液潴留，其次舌体胖大，脚微肿，为什么无苔了，因为她长期服用利尿剂，肯定无苔，且她口干喝水并不多。当时我就和老师争执起来了，互不妥协，我就说，老师你先开，如果效果不好，我再

13、用这个方子，他说“可以” 。结果第二天他忘记了，我就开了苓桂术甘汤，老太太吃了两副药后感觉效果特别好，头不晕了，总共只吃了几副药就病愈出院了。她的症状应证了伤寒论里的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，苓桂术甘汤主之。 ”当然，我开的不是原方，还合并了另一个方子“葶苈大枣泻下汤”以泻肺下水饮，当时我开了茯苓 25 克 桂枝 10 克 白术 25 克 大枣 25 克 葶苈子 10 克甘草我没开，有水肿的我一般不用甘草，因为甘草能生肿满，依据现代药理学研究甘草有类激素样作用，会导致水液潴留，所以我没开，我用了大枣，它既能健脾又能利水，这是第一个关于苓桂术甘汤的故事。 第二个故事是我在心内科时遇到一个病

14、人的相关情况，他姓李，是我们医院一个护士的爸爸，身材高大，是个老干部，他不是心衰而是高血压，但症状和前面那个人病人相似，也是一坐起来就头晕，但别的水饮方面症状比较重，恶心、呕吐、头重，我舌脉都没诊就确定为水饮证。当时我想都没想就开了苓桂术甘汤，而且是按原方开，因为他没有水肿，茯苓 12 克 桂枝 10 克 白术 6 克 甘草 6 克 我们的药是在医院煎熬的，熬好之后他拿着用杯子装的药跟我说“江医生，你这个方子有没有用啊？你看这个水是清的，药都没熬黑，我不相信会有效果呢！”我说：“李老，你尽管相信我，会有效果的，先拿回去吃咯。 ”结果第二天，他走过来说：“你这个药效果太好了，吃了之后症状就缓解了

15、” 。这个病人前后只吃了几副药，症状就基本解除，血压也降下来了，很快就出院了。通过这两个病例，我想告诉你们的是：你们以后在临床上，无论是遇到心衰病还是高血压病，大都会有“水钠潴留”病机出现，即肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活，导致水钠排不出去，加重心脏负荷，血管扩张，导致血压升高，此方治疗水饮恰好可以缓解水钠潴留。且中药温阳利水剂不能和利尿剂等同，利尿剂是通过肾脏把水液从小便排出，而中药温阳利水剂是重新调整水液输布。比如水肿形成跟组织液有很大关联，中药是把组织液里的水吸收到血管里再传到温阳利水健脾，所以有些水饮病人也有口渴症状，这怎么解释了，它是水液分布不均，不能上承于口腔，服中药后，水液重新

16、分布均匀，口渴也就缓解了，所以温阳化饮对临床上的心衰、心脑血管疾病有非常好疗效，到此，这个方子的两个故事就讲完了。白 虎 汤 故 事今天讲一个白虎汤故事，白虎汤的组成是什么？石膏，知母，甘草，粳米。其实在张仲景伤寒论里“大渴大热，汗大出，脉洪大”不是白虎汤的主证，而应该是白虎加人参汤的主证。众所周知，经典的白虎汤能退热，那么它实际上能不能退热呢？当然可以，只是很容易反弹。现在我就讲一个自己给自己开方子的故事给你们听。 2003 年是 SARS 流行的一年，那个时候很紧张，我们不能出去。同学在外省实习的，都在宾馆里面关起来。有一天我们寝室里 8 个人，全都发高烧，那就吓住了，因为都是三十八九度。

17、当然我也发了高烧。他们都跑去附一打点滴，每个人花了几百块钱，我就自己给自己开方子，我心想我学了这个东西还不给自己开开方？03 年时我是读大三，下了必死的决心，就开了个方子。当时开的就是白虎汤，加了点银花，连翘，板蓝根。开了石膏 25 克，粳米 15 克，金银花 10 克，连翘 15 克，板蓝根 10克，甘草 15 克。吃了一副药，出了身大汗，就好了。我花了多少钱呢？我花了1 块多钱，而他们花了百来块钱，效果差不多。当时刘校长还提了水果来看我们，因为我们病了。所以我到现在还是很记忆犹新的，这是我自己给自己开的方子，白虎汤。蒲 黄 滑 石 散这个故事发生在我回湖南工作的时候。一个女孩子，叫张静，24 岁，是个吸毒的，还打 K 粉。她主要是小便疼痛，一天解小便要解十多次，尿道口灼热疼痛，抗生素用了很久，反反复复，到处看病，到处住院，但是小便疼痛的症状始终没有得到缓解。到我这里看病的时候，她的舌苔是黄腻苔，胃口一般。这个病人我当时就认为是阴虚夹有湿热，小便不利，再加上