贵阳市“诚信民营医院”评价标准.doc

1、 1 贵阳市“诚信民营医院”评价标准 （试 行） 贵阳市卫生局 2 二一二年五月 贵阳市诚信 民营医院评价标准 （试行）目录 贵阳市诚信 民营医院评价标准 （试行）说明 3 第一部分 一类评价指标（单项否决） 5 第二部分 二类评价指标（准入指标） 7 第三部分 三类评价指标（评分指标） 9 3 贵阳市诚信 民 营医院评价标准 说明 （试 行） 一、背景： 通过诚信民营医院评价活动的开展， 积极引导民营医院加强内涵建设，提高服务能力， 促进民营医院的规范化管理，引导其健康发展。 二、依据： 依据国家医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、医疗机构基本标准（试行）、中华人民共和国执业医师法、

2、医疗广告管理办法、护士条例、医疗事故处理条例、全国医院工作制度及各类人员职责、 医院管理评价指南（ 2008 版） 等法律法规，并结合我市民营医院的实际情况，组织相关专家起草制定贵阳市诚信民营医院 评价标准（试行）。它是我市对民营医院管理进行指导与评价、检查和监督的标准，也是开展创建“诚信民营医院”的评价标准。 三、分值分配： “诚信民营医院”评价活动的核心是“诚信”，依法行医是门槛，虚假广告、过度治疗、合理收费是评价的重点内容。本标准分为一、二、三类评价指标。一类指标主要是依法执业，为单项否决指标；二类指标主4 要是诚信服务，为准入指标；三类指标为医院管理 ， 为计分指标。 四、评价原则：

3、1 卫生部颁发的医疗机构基本标准（试行），为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发医疗机构执业许 可证的依据。各级各类民营医院必须首先符合其相应要求。 2.一类指标的条款共 10 项， 实行单项否决，只评价不计分。其中任一项不符合标准即为“不合格”。 参评的民营医疗机构违反其中一条，不能参加本年度评价活动 。 3.二类指标为准入指标，只评价不计分。 18 项中有 4 项不合格，即为“不合格”， 不能参加本年度评价活动 。 4.三类指标为评分指标，总分值为 100 分。三类指标需达到 80 分以上（含 80 分），方能进入“诚信民营医院”最后的确认程序。 5 第一部分 一类评价指标（

4、单项否决） 是否达标：是 否 评价项目及内容 评价要点与方法 评价结果 1.严格执行医疗机构管理条例、 关于医疗机构审批管理的若干规定 ，按照医疗机构执业许可证核定诊疗科目设置科室名称， 确保医院执业范围和服务项目与医院的类别、规模及所承担的功能和任务相适应。 查阅医院医疗机构执业许可证等资料，是否及时根据国家规定进行执业登记、注册、变更和校验； 核对医院诊疗科目设置名称是否与医疗机 构执业许可证相符。 是 否 2.医院各项执业许可证 齐全。 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。医院 不得外包、租赁科室。 医院的各项 执业许可证，如： 放射设备配置证、 临床用血、 B超配置证、收费证及母婴、

5、母婴保健技术服务等 以及其它执业证书齐全； 未使用非卫生技术人员从事医疗活动； 医院无对外承包、租赁科室给他人从事医疗活动 。 是 否 3.严格执行中华人民共和国执业医师法、护士条例，未取得相应执业证书的医护人员不能单独从事诊疗、护理活动，坚决杜绝无证行医。专业技术人员应具备相应岗位的资格， 不得超范围、超领域开展诊疗活动 ， 卫生技术人员及时办理执业登记、注册、变更、注销等执业手续 ； 未注册的医护人员和执业助理医师，无单独执业； 卫生 技术人员 无超范围执业。如有从事本专业以外诊疗活动的，按使用 非卫生技术人员 从事医疗活动的情况 处理 。 是 否 4.严格执行 中华人民共和国母婴保健法

6、，依法开展母婴保健、计划生育工作。 无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。 是 否 5.严格遵守医疗废物管理条例，医疗废物暂存设施符合相关要求，医源性污水处理达标排放。 医疗机构医疗废物处置合同 、排放污染物许可证在有效期内。 是 否 6.严格执行中华人民共和国传染病防治法，依法履行传染 确定专门的部门或兼职人员，承担本单位的传染病疫情报告、传染 是 否 6 注： 一类指标 只评价不计分，实行单项否决，其中任一项不符合标准， 不能参加当年年度评价。 病的监测、报告，并采取相应防控措施。 病预防和控制工作； 按照法定内容、程序、方式和时限报告传染病。 7.严格遵守医疗广告管理办法，不刊登、播

7、发、张贴非法医疗广告。对外广告宣传及内容严格按照相关法律法规要求合法开展。 刊登、播发、张贴医疗广告的，有相关行政主管部门认定和许可的医疗广告审查证明。广告内容与医疗广告审 查证明相符。不得删改、增加未经核准的广告内容。 是 否 8.严格执行医疗技术临床应用管理办法，加强医疗质量管理，确保医疗安全。 开展医疗技术应当与医院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范； 严禁开展未经卫生主管部门核准或未经科学验证的新技术、新项目。 是 否 9.严格执行中华人民共和国献血法、临床用血管理办法等有关规定，依照条例采集、储存血液，严禁非法自采自供血液。

8、 医院临床用血必须来自指定血站，无非法自采自供血液。 是 否 10.严格执行麻醉药品和精神药品管理条例。 按照规定购买、储存、使用和销毁第一、二类精麻药品。 是 否 7 第二部分 二类评价指标（准入指标） 是否达标：是 否 评价项目及内容 评价要点与方法 评价结果 是否达标 1.严格执行 贵州省医疗服务价格 及相关服务标准，向社会公示收费项目和标准。建立完善价格公示制、查询 制、费用清单制，提高收费透明度， 现场查看医疗服务项目及价格公示牌，公示价格是否符合物价部门规定； 是 否 随机抽查 3-5位 出院病人，是否有结算 费用清单； 是 否 询问病人，了解工作人员能否及时解答、 处理患者的 费

9、用查询 。 是 否 2.严格执行 医疗服务收费和药品价格的管理规定， 无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费。 抽查 3-5份出院患者结算清单和 门诊病人收费单据 ， 检查收费是否 有违规收费、分解收费、自立收费项目。 是 否 3.严格执行国家各项医保政 策， 依病情收治病人， 无套保、骗保、挂床收费、降低门槛收治病人的行为 。禁止诱导过度依赖服务需求的行为。 抽查医保或新农合病人病历和 出院患者结算清单 ， 检查是否 有违规收费、分解收费、自立收费项目 。 是 否 向物价和主管部门了解上年度和本年度物价检查情况。受到通报批评或群众举报，经核实不得 3 次。 是 否 4.医

10、务人员严格遵守诊疗规范及技术操作规程，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。 医院有 国家颁布制定的诊疗规范和技术操作规程； 是 否 抽查 3-5份门诊或住院病历， 检查医务人员是否 按照诊疗规范和技术操作规程 选择检查、治疗和用药，做到适应症明确。 是 否 5.严禁以回扣、医托或提成以及其他不正当手段欺骗、诱使病人就医、招揽病人。 随机抽查住院病人入院情况，未使用不正当手段诱使病人就医、招揽病人。 是 否 6.严格药品、设备和医用耗材的管理。使用的药品、 医院有具体的管理制度和措施； 是 否 8 试剂、医用耗材均由正规、合法渠道采购，坚决杜绝使用伪劣假冒药品、耗材。 现场抽查 5种药品

11、、试剂、医用卫生材料，“三证”齐全，无过期、假冒劣质药品、设备及耗 材。 是 否 评价项目及内容 评价要点与方法 评价结果 是否达标 7.医院能用不同方式适时公示医疗服务信息，诚恳接受患者和社会对医院医疗服务的评价，构建和谐医患关系。 随机抽查住院和门诊患者，患者对医院满意度评价 90%。 是 否 8.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。在医疗服务过程中，有保护患者隐私的相关措施。 医院建立实施患者知情权、选择权、隐私权和 医患沟通制度 ； 是 否 临床诊疗活动中认真履行、落实知情告知制度，进行手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗 等医疗活动时，告知率达到 100%； 是 否

12、在医疗服务过程中，有保护患者隐私的相关措施 。 是 否 9.医院建立、完善患者投诉处理机制，能及时、妥善处理患者的意见和投诉。 医院有处理医疗投诉的部门或责任人，有投诉管理的规章制度， 有投诉调查、讨论、处理及整改落实的 记录 ； 是 否 重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施； 是 否 以醒目标志公示投诉地点、电话。 是 否 注：二类指标为准入标准，只评价不计分。 18 项中有四项不合格，即为“不合格”， 不能参加当年年 度评价 。 9 第三部分 三类评价指标（评分指标） 扣分： 得分： 评价项目及内容 分值 评 价 要 点 评 价 办 法 扣分及理由 得分 1.医院定期或不定期地开展法律、

13、法规的教育培训，贯彻国家卫生工作方针政策，做到依法执业。 6 医院组织开展法律、法规的教育培训，有相关记录； 问卷考核医院 管理者 对卫生法律、法规的知晓情况，测评总评分 85 分。 检查医院培训计划和培训记录，未组织培训扣 2 分； 抽查 5-10 位医 院 领导班子成员、职能科室负责人、部分科主任、护士长 及员工代表对国家相关法律、法规的了解程度以及执行情况，测评的 总评分 每降低 1 分扣 0.5 分。 2.依照卫生部全国医院工作制度和各级各类人员职责等有关规定， 结合医院实际，制定和完善各项规章制度、岗位职责，并建立切实有效的落实机制。做到制度健全、职责明确、责任到人。 6 医院有管理

14、的各项规章制度、各级各类员工岗位职责； 工作人员能方便获得与其相关的法律法规和规章制度，熟知其工作 职责。 医院各项规章制度、 岗位职责不完善的扣 0.5 分；不符合国家规定的扣 2 分； 随机抽查 3 名职能部门工作人员了解其 掌握岗位职责情况，一人未掌握扣 1 分。 3.规范授权医院业务主管院长等管理者，切实履行业务技术管理职责，以保障医院业务技术管理运行规范化。 5 医院有管理人员授权及职责履行的相关规定，并能认真履行职责。 医院无相关的授权制度或规定，扣 3 分； 管理人员未认真履行职责扣 2 分。 4. 医院管理机构设置合理， 分工明确、责任到人， 有效运行，能满足医院各项工作需要。

15、 5 医院有承担相应职能的管理部门，并起到应有的作用； 医院设置专门的管理部门或专（兼）职人员负 责医疗质量的管理工作。 职能管理部门 职责不明确的扣 1 分；未履行职责的扣 2 分； 医院 未指定部门或专（兼）职人员开展医疗质量管理工作，扣 2 分 。 5.医院结合医院实际情况制定 医疗质量管理和持续改进实施方案。 5 医院制定 医疗质量管理和持续改进方案， 定期对医疗质量进行分析、评价，提出整改措施。 未 制定 医疗质量管理和持续改进实施方案，扣 2分； 医院没有定期进行分析、评价、针对问题进行整改的，扣 1 分；三级医院扣 3 分。 10 评价项目及内容 分值 评 价 要 点 评 价 办

16、 法 扣分及理由 得分 6.结合 医院实际情况， 认真制定、执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现医疗质量和安全隐患，有效防范、控制医疗风险。 5 医院制定各项核心制度，并便于医务人员查阅； 医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。 未制定核心制度，扣 1 分；不便于医务人员查阅，扣 0.5 分； 抽考 5 位医务人员，了解各级医务人员对核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的， 1 人扣 0.2 分； 抽查 3 份 -5 份归档病历，发现未能认真执行的，一份病历扣 0.5 分。 7.三级医院应有院、科二级质量管理组织，保证医疗质量与安全措施的执行。 5 院、科二级质量管理组织有工作计划、实施措施

17、，并开展工作。 未成立 院、科二级质量管理组织，扣 2分； 无工作计划、未开展工作的，扣 3分。 8.建立医院手术分级管理制度、 重大手术报告、审批制度 ； 严格执行大中型手术术前讨论制度 等 。 5 医院有不断完善的手术分级管理制度； 重大手术及新开展的手术有严格的申报程序； 认真执行大中型手术术前讨论制度，围手术期各项记录及时、完整。 医院无手术分级管理制度，扣 1 分；未执行扣 2 分； 医院未制定新开展手术的申报程序扣 0.5分； 抽查 3 份 （三级医院抽查 5 份） 出院病历，手术期各项记录不及时、不完整， 1 份病例扣0.5 分。 9.医院应建立医疗风险预警机制及医疗纠纷防范和处

18、置机制，增强医疗风险的反应和处理能力。 2 医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）； 开展医疗安全培训，提高防范医疗风险意识。 医院未制定相关风险预警方案，扣 1 分；方案不完善，扣 0.5 分； 未开展医疗安全培训，扣 0.5 分。 10.按照病历书写基本规范 (试行 )、医疗机构病历管理规定的要求，制定医院病历书写、质量 管理相关规定。 6 病历书写符合要求， 各项医疗文书书写及时、准确、完整、规范 ； 出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料符合要求， 并按照要求整理、 装订、 保存 ； 抽查 3 份（三级医院抽查 5 份）住院病历，发现一份丙级病历扣 1 分； 出院病历整理、装订、保存环节不符合要求，扣 0.5 分； 出院病历的保存、借阅、复印或复制病历资料，不符合要求扣 1 分。 11.贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理规定，建立医院药事管理机制，不断完善和规范医院药事管理。 5 医院药库、药房布局合理， 药品分别储存、分类 定位、整齐存放、定期养护，防止变质失效，根据药品储存需要，有相关阴凉设施 。 门诊中西药房实行大窗口或柜台式发药。 医院无药事管理的相关制度，扣 2 分； 现场查看 药库、药房，布局、流程不符合相关要求，扣 1-2 分； 门诊中西药房未实行大窗口或柜台式发药，扣 1 分。