蛛网膜下腔出血患者的护理查房.doc

1、 1 外伤性 蛛网膜下腔出血患者的护理查房 时间： 2014 年 2 月 24 日 16:30 分 地点：神经外科一区病房 主查人：黄化云 记录人：马立伟 参加人员： 责任护士：马立伟 黄化云护士长：蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起 的一种临床综合症，病因有颅内动脉瘤，血管畸形，颅脑肿瘤，血液系统疾病 、头外伤 等，临床表现为头痛，脑膜刺激征，眼部症状，精神症状等。起病突然，多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动，过度疲劳，用力排便，情绪激动等）。35 床 病人蛛网膜下腔出血为外伤性， 今天主要了解 蛛网膜下腔出血合并颅脑损伤的护理及出现并发症如何护理，

2、 下面 由 责任护士汇报 病例。 一、 责任护士马立伟汇报病历 （一） 病情介绍：患者 35 床，王继昌，男， 60 岁，患者因突发意识不清后摔伤 1 小时来诊， 颅脑 CT：蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、颅内血肿等， 以“蛛网膜下腔出血”于 2014 年 1 月 23 日收入院。查体：老年男性，神志不清，刺痛有反应，言语不能，右侧瞳孔略大于左侧，光反应迟钝，颈抵抗（ +），双肺呼吸音可，四肢可见不自主2 活动，颏下有一长约 2cm 裂口，已缝合，左侧耳面部局部少量流血，已经结痂。 于 1、 28 日出现体温高，呼吸促， 血 氧饱和 度 88%， 痰液多，行气管插管，仍不易咳出，在局麻下行气管切

3、开术并连接呼吸机辅助呼吸，同时联合应用抗生素，加强排痰。防止肺内感染。 1、 31 日痰培养示环丙沙星敏感，加用哌拉西林那舒巴坦钠抗感染。 2、 1 日患者自主呼吸 有力 ， 给予 停用呼吸机辅助呼吸。 2、 13 日体温高痰培 养为肺炎克雷伯杆菌，应用头孢哌酮钠舒巴坦纳，输液过程中 输液部位 出现轻微瘙痒症状 ， 有风团形成， 无皮疹， 改用左氧氟沙星。 2、 16CT示肺内感染并右下肺实变，加用环丙沙星、美罗培南继续治疗。 现患者 神志清， 精神差，嗜睡，可自主睁眼，刺痛有反应，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝， 四肢可活动。 气管切开通畅，双肺呼吸音粗，体温正常，痰液减少，考虑肺内感染好转，

4、停用抗生素，继续加强排痰，护理、营养、疏通脑血管治疗。 现存护理问题 ： 1、 肢体活动受限：于长期卧床 及疾病 有关 2、 有皮肤完整性受损的危险：于长期卧床有关 3、 有受伤的危险：于坠床有关 4、 营养失调：低于机体需要量 ，于食欲减退有关 5、 清理呼吸道 低 效：于痰液粘稠不易咳出 有关 6、 导管滑脱：与 胃管，气管切开有关 7、 有 感染 的危险 ：与 气管切开 ，颏下裂口 有关 3 8、 便秘：与 长期卧床有关 9、 知识缺乏：与 不了解蛛网膜下腔出血与气管切开的注意事项 等相关知识 有关 （三） 给予相关的 护理措施 1、 密切观察患者的意识，瞳孔，生命体征的变化，观察肢体运

5、动，感觉变化，有无再出血征象，如头痛，意识障碍出现或加深。 加强沟通，讲解疾病知识，患者未出现出血征象。 2、绝对卧床休息，头部抬高 15 30保持安静舒适和暗光， 颅内压增高或血压升高时遵医嘱给予脱水药或降压药，并观察用药后效果 ，避免引起血压和颅内压增高的诱因、 如用力排便，咳嗽，情绪激动，使用用床档， 必要时使用保护性约束。 现患者生命特征 平稳 ，无坠床发生 。 3、 患者 1.28 体温高、呼吸促、血氧饱和度 88%、痰液多，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度 上升 98%，于 2.1 成功撤机 。 1 月31 日痰培养示环丙沙星敏感，加用哌拉西林那舒巴坦钠抗感染。 保持呼吸道通

6、畅，及时清理呼吸道分泌物， 吸痰定时按需吸痰， 严格无菌操作，注意保护性隔离，操作前后清洗双手，防治交叉感染的发生。患者 肺部 感染 较前 明显减轻 。 4、 鼻饲胃管患者，每天观察胃管位置及长度，鼻饲前验证胃管在胃内，并抬高床头 （右侧卧位） ，鼻饲前用温水冲 管 。 患者未发生胃管阻塞及脱出。 5、给予 高蛋白、高热量、易消化、 富含纤维素 的食物。 患者于 2 月4 12 日出现便秘 遵医嘱给予缓泻药物或开塞露， 指导患者多食蔬菜水果及 排便时避免用力， 每日进行腹部环形按摩，以促进肠蠕动，现患者大便隔日一次 。 6、保持肢体功能位， 给予肌肉按摩， 锻炼关节活动， 预防肌肉挛缩 。做好

7、 基础护理，保持床单元整洁， 皮肤清洁干燥。 现患者可凭自己的力量在床上翻身 ， 未出现压疮。 8、患者 2 月 13 日出现 体温高，痰多，遵医嘱加用抗生素，及口服 降温 药物，给予物理降温及温水擦浴， 鼻饲温水 ， 于 2 月 19 日 患者体温 恢复正常 ，痰液 明显 减少。 四、健康指导 1、保持心情舒畅，情绪稳定，避免精神紧张 。 2、养成良好的排便习惯，保持大便通畅，继续功能锻炼，活动量不易过大，循序渐进。 3、进食高热量、高蛋白、高维生素 、 富含纤维素、低盐、 低脂饮食，少食动物内脏，腌制品，限制烟酒、浓茶。 预防感冒。 4、按医嘱正确服药，积极治疗原发病 ，控制、监测血压 。

8、服药期间注意有无肝、肾功能异常。 5、恢复期不宜从事体力劳动。 黄化云护士长：马立伟病历汇报准备有些欠缺， 有些护理问题及护理措施未想到， 下面大家进行一下补充讨论。 二、讨论 10、 倪 军霞：汇报病情不全面， 有高血压病史， 无过敏史，潜在并5 发症如 脑疝、 脑组织灌注异常与颅内血 肿有关 ，有护理措施无护理问题 。 自理能力部分缺陷与长期卧床、补液有关。 长期胃管患者容易引起气 管 -食管瘘，反复胃出血，要与 应激性溃疡 区别。 患者未出现气管 -食管瘘。 谢文娟：患者出现头痛，与便秘、 血性脑脊液刺激有关。 应用尼莫地平 解除脑血管痉挛 ，微量 注射 泵避光输入， 注意 根据 血压变

9、化 ，调整泵速 。 观察用药后反应，确保用药安全。 周燕：患者还有睡眠形态改变，与疾病和环境有关。 保持病房安静，不影响治疗的情况下，暗化病房环境 ，以利于睡眠 。 郑鑫琳： 患者 留置尿管， 注意预防泌尿系感染，严格无菌操作，保持导尿管通畅，做好会阴擦洗 ，间断放尿，锻炼膀胱功能，于 2.12 拔除，自主排尿，无泌尿系感染。 黄化云护士长： 此次护理查房大家对蛛网膜下腔出血 合并颅脑挫伤的护理 有了 综合性的 认识，经补充讨论后责任护士 责任护士 针对合并症患者的护理 ， 严格 制定合理 的护理计划，采取恰当的护理措施， 减少并发症的发生 工作中切实做好各项护理措施， 巩固专科知识 ， 为患者提供贴心的护理服务，提高患者满意度。