静脉血栓栓塞症诊治.ppt

1、静脉血栓栓塞症诊治,大连医科大学附属第一医院呼吸科,DVT,PTE,静脉血栓栓塞症,同一疾病，不同阶段,VTE危险因素几乎涉及临床所有科室,跨学科,DVTmarker of PTE,症状：患肢肿胀, 疼痛或压痛行走后患肢易疲劳或肿胀加重皮肤色素沉着,iceberg,体征：患肢周径增粗（差值大于1cm） 测量双侧大小腿周径浅静脉扩张 索状物 沿受累静脉径路或腓肠肌压痛,20%,有症状DVT,突发呼吸困难/呼吸急促(90%)恐惧 胸膜炎样胸痛心绞痛 咯血晕厥 发热低血压休克心跳骤停右心功能不全,PTE,冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛、 心肌梗死急性心包填塞主动脉夹层其他原因的肺动脉高压、晕厥,鉴别

2、诊断,肺炎其他原因的渗出性胸膜炎术后肺不张自发性气胸支气管哮喘、COPD肋软骨炎、肋骨骨折高通气状态,鉴别诊断,动脉血气分析心电图 临床表现胸部X线平片 临床可能性评估超声心动图/下肢静脉超声血浆D - 二聚体(D-dimer) 排除诊断价值核素肺通气/灌注扫描(V/Q)螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,PTE筛查手段和确诊方法,低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大血气结果正常(20%)不能完全排除PTE,ABG,SIQIIITIII ，V1V4导T波倒置,I,II,III,V1,V2,V3,V4,ECG：右室负荷加重,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴

3、影,肺动脉段膨 隆,心界扩大,X-RAY,作为确诊手段: 大面积PTE首选检查 提供PTE的直接征象：肺动脉腔内异常回声 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE,UCG,征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头辩新旧血栓,评价：敏感性：88-98%特异性：97100%,股静脉血栓,BUS,D-dimer具有重要的排除诊断价值,交联纤维蛋白降解产物，表示血栓形成后纤溶系统激活；DVT、PTE患者全血存在Ddime

4、r；测定方法： ELISA (500ug/L) 、定性红细胞凝集实验、乳胶实验敏感性高，特异性低正常/阴性D-D + 临床低度可能性,有除外诊断价值，下列疾病异常升高: 急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术等,D-D 升高，支持VTE诊断，但没有确诊价值,PTE临床可能性评估,临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否存在高度危险因素？ b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它诊断？PTE临床高度可能性：a and bPTE临床中度可能性：a or bPTE临床低度可能性：neither,简单而有效的判断PTE临床可能性的方法，并且有可重复性,PTE 确诊检查,

5、PTE: 临床评估高度可能性临床评估中度可能性 + D-Dimer阳性核素肺通气/灌注（V/Q）扫描、螺旋/电子束CTPA、 磁共振成像（MRPA）、肺动脉造影（PAA）,Ventilation-Perfusion Scan: ventilation,Ventilation-Perfusion Scan: perfusion,骑跨血栓,轨道征,附壁充盈缺损,CTPA,CTV,敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值:评价新、旧血栓,MRA,青年男性反复意识丧失伴胸部闷痛5小时P110次/分，R25次/分，Bp110/70mmHg,

6、 体重 110kgCXR：双肺纹理略强脑CT: 正常ECG: T波改变,CASE 1急诊室,CASE 1急诊室,反复意识丧失伴胸部闷痛8小时P115次/分，R26次/分，Bp110/70mmHg, 体重 110kg ABG: pH 7.469,PaCO2 21.7mmHg,PaO2 63.3mmHg(5L/min) CK 173 U/ L , CK- MB 15.8g/ L , TpnI 1.13g/ LECG：SIQIIITIII, V1导联rS型,S波顿挫D-D:升高,右心压力负荷增加室间隔偏向左室左室呈D型主肺动脉(28mm)下腔静脉(23mm)右心房(5347mm)右心室(5135mm

7、)中度三尖瓣返流（3.6m/s），估测肺动脉收缩压67mmHg。,CASE 1急诊室/呼吸科会诊,P130次/分，R25次/分，Bp90/60mmHg,CASE 2外科,64岁女性，左上叶肺腺癌切除术后1周，患者下床活动后气短，进行性加重生命体征平稳右肺底少许湿罗音，左肺呼吸音略减弱,P2略亢进下肢周径 左 45cm 33cm 右 45cm 32cmD-dimer 1865 g/L 血气分析 低氧低碳酸血症 ECG 右室负荷轻度增加,CASE 2外科/呼吸科会诊,CASE 2,CASE 2,低分子肝素皮下注射抗凝：至少6月 终生 或肿瘤稳定序贯口服华法令抗凝：终生 或肿瘤稳定,CASE 3产科

8、,26岁女性，中期妊娠 14+2W气短1周咳痰带血丝2天胸痛1天，无晕厥,T 37 P 120次/分 R 24次/分 BP 120/90mmHg 双肺呼吸音清，P2亢进， 下肢周径 左 37cm 30cm 右 40cm 32cmD-dimer 1999 g/L PH 7.477 PaO2 69.6mmHg，PaCO229.2mmHg,CASE 3产科/呼吸科会诊,下肢静脉血管彩超 右髂外静脉血栓形成 右股静脉血栓形成前期？,立即给予LMWH/UFH,同时行下肢血管超声,CASE 3产科/呼吸科会诊,患者气短进行性加重，胸痛明显发热，Tmax 40R 30次/分 P 130次/分 BP 90/6

9、0mmHg 双肺可及湿罗音，下腹轻度压痛，阴道少许新鲜血 D-dimer 3000 g/L 血气分析：I型呼吸衰竭,CASE 3呼吸科,CASE 3,CASE 3,普通肝素静脉持续泵入抗凝低分子肝素皮下注射抗凝,总结,VTE=DVT（marker）+PTE筛查手段：心电图、血气分析、胸片、 心脏超声/下肢血管超声、D-二聚体临床可能性评估：临床表现筛查手段 确诊方法：V/Q扫描、CT肺动脉造影+CT静脉造影、 MR肺动脉造影、肺动脉造影,总结,临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时： a.是否存在高度危险因素？ b.是否缺乏与PTE同样可能性的其它诊断？PTE临床高度可能性： a and bCTPA+CTVPTE临床中度可能性： a or b + D-D升高CTPA+CTVPTE临床低度可能性： neither + D-D阴性80-90%排除,D-二聚体正常/阴性D-二聚体+临床评估低可能性，有排除诊断价值D-二聚体升高，能够支持诊断，但不能确定诊断,总结,