1、 P： 第 1 页 姓 名 孟繁程 出 生 地 北 京 性 别 男 性 职 业及工 种 居 民 年 龄 50 岁 民 族 汉 族 婚姻状况 已 婚 工作单位 ： 宣武区红义物业管理公司 家庭地址 ：宣武区三义西里七号楼三门 201 病史记录日期 2004 年 03 月 19 日 9： 30 入院日期 2004 年 03 月 19 日 9： 00 病情陈述者及可靠程度 ： 患者本人，可 靠 【主诉】 间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周 。 【现 病史】 患者自述近 10 年来常出现间断性头晕、头痛， 伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状， 血压最 高 达 160/1
2、00mmHg， 间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右 。 1 周前 患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病 级”收入我科。 患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。 【既往史】 既往体健 ； 否认肝炎、结核等传 染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 【个人史】 生于 北京 ，久居 北京 ，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史， 否认传染病及禽类接触史，嗜少量 烟酒史。
3、适龄结婚， 爱人体健。 【家族史】 子女体健， 家族中无遗传性、传染性病史。 【体格检查】 体温 37.1 脉搏 78 次 /分 呼吸 20 次 /分 血压 150/95mmHg。 发育正常，营养中等， 神清语利，自主体位，查体合作 。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。 头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大 等圆，对光反射灵敏 。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸
4、形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，P： 第 2 页 甲状腺不大，未闻及血管杂音。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 V 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，心尖 搏动无弥 散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率 78 次 /分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波 ， 腹软， 无压痛、反跳痛及肌紧张 ，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。 肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无
5、畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。 【辅助检查】 血 常规： Hb141g/L、 WBC7.81 109/L、 G56.30%、 L31.5%、 RBC4.231012/L，尿、便常规 均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。 心电图示： 窦性心律 大致正常心电图 。 【最后诊断】 【初步诊断】 1. 高血压病 级 （ 极 高危 ） （ 2004-03-19） 2. 高脂血症 （ 2004-03-19） 3. 上呼吸道感染（ 2004-03-19） 签名： 高血压病 级 （极高 危
6、） 签名： 右侧 cm 肋间 左侧 cm 2.0 2.0 3.0 3.0 4.0 5.0 8.5 左锁骨中线距前正中线约 9.0cm P： 第 3 页 姓名： 孟繁程 性别： 男性 年龄： 50 岁 婚否： 已婚 科别： 心内一科 入院时间： 2004-03-19， 9： 00 出院时间： 2004-04-13， 8： 00 【 入院情况 】患者 主因间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周于 2004-03-19 09： 00 入院。 查体： 脉搏 78 次 /分 血压 120/75mmHg。口唇 无 紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
7、心界无明显扩大，心率78 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图： 窦 性 心 律 大 致 正 常 心 电 图 。 0 0 【 入院诊断 】 1.高血压 级 极高危 【 诊疗经过 】患者入院后各项化验结果回报：血 血 常规： Hb141g/L、 WBC7.81 109/L、G56.30%、 L31.5%、 RBC4.23 1012/L，尿 、便常规 均无异常。 肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇 6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白 3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。 胸透：心肺膈未见明显异常。 心电图示： 窦性心律 大致正常心电图 。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。 【 出院诊断 】 1.高血压 级 极高危 2.高脂血症 3.上呼吸道感染 【 出院情况 】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体： 血压130/70mmHg，心率 72 次 /分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率 72 次 /分，律齐，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。 【 出院医嘱 】 1、低盐、低脂饮食； 2、继续规律药物治疗，定期复查（ 1月）； 3、不适随诊。 签名：
