1、常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识室间隔缺损的介入治疗,徐义先,先天性心脏病,先天性心脏病,室间隔缺损的超声诊断,心脏解剖,室间隔膜部正常1cm2,漏斗部干下,室上嵴,心脏解剖,漏斗部干下,室间隔膜部正常1cm2,心脏解剖与VSD,漏斗部干下,室间隔膜部正常1cm2,嵴部,心脏解剖与VSD,室间隔膜部正常1cm2,左心室心尖长轴切面五腔心,概述,常见的缺损分布在肺动脉瓣环下至三尖瓣隔叶下，与主动脉右冠瓣有密切关系。常用切面有：左室长轴右室流出道长轴心底短轴胸骨旁、心尖、剑下四腔、五腔图。,心尖四腔/五腔切面,心尖四腔/五腔切面了解VSD的大小；距离主动脉瓣根部的距离是否1mm以上；有无膜部瘤
2、。,大动脉短轴切面,大动脉短轴切面膜周部VSD VSD位于911点位置，膜周部VSD适合封堵干下型VSDVSD位于1点位置，为干下型，原则上说不适合封堵。,解剖与超声分类,解剖与超声分类,VSD的超声心动图表现,1、切面超声心动图（1）直接征象：室间隔回声失落对诊断有决定性意义。（）回声失落的识别：缺损边缘若为纤维缘则常有断端回声增强并略增宽。疑似膜部缺损需提高仪器灵敏度。一个部位的缺损应在两个以上切面的相应部位显示。缺损的大小在不同切面略有差异，同一切面中收缩期小于舒张期。缺损太小回声失落分辨不清者可做彩色多普勒检查。,1、切面超声心动图（1）直接征象（）回声失落的部位,1、切面超声心动图（
3、1）直接征象：（）缺损的大小由于缺损口解剖形态不对称，在不同的切面中缺损大小略有差异。收缩末期较舒张末期缩小20%-50%，各个切面缩小程度不一，于舒张末期测缺损口的长径与手术中测值十分接近。（）膜部室间隔瘤常见于心底短轴切面、胸骨旁四腔、心尖四腔切面，瘤呈漏斗状、壁薄、基底较宽，位于室间隔膜部，顶端凸向右室，位于三尖瓣隔瓣下，收缩期瘤膨大。已证明室间隔膜部瘤的形成是室间隔缺损自然闭合的过程。,1、切面超声心动图（2）间接征象、左室容量负荷过重的表现中等以上缺损左向右分流量多，出现左室、左房扩大；在心尖四腔切面显示房室间隔向右侧膨出；左室壁搏动增强；二尖瓣活动幅度大。、右室流出道及肺动脉径扩大
4、及搏动增强由于左向右分流致右室血容量增加所致。（3）合并肺动脉高压2DE显示肺动脉显著扩大，肺动脉瓣开放时间短及收缩期振动M型显示肺动脉左瓣曲线a波消失，ef段平坦，伴收缩期提前关闭呈W型或V型。,2、M型超声心动图肺动脉高压：M型显示肺动脉左瓣叶曲线呈现a波消失EF段平坦收缩期提前关闭呈“W”或“V”形。,3、心脏声学造影于外周静脉注入造影剂后，右房、右室显影，通常无右向左分流。右室压升高者，于右室显影后，舒张早期少量造影剂过室缺口进入左室流出道（M型E峰前方出现造影剂）表示右室压增高达到左室压的50%以上；造影剂于舒张早中期均进入左室流出道（E峰及EF段之前）表示右室压达主动脉压的75%；
5、收缩期、舒张期均有右向左分流表示右室压与主动脉压相当。,4、多普勒超声、彩色多普勒 2DE上显示收缩期以红色为主的异常血流束自左室经室间隔缺损口进入右室，分流量大，血流速度高则呈多彩镶嵌。过隔血流束起始部的宽度与缺损口大小密切相关。根据异常血流束出现的切面图及部位，可确定缺损类型和部位。伴有肺动脉高压，室缺口可出现双向分流，收缩期为左向右分流呈红色，舒张期为右向左分流呈兰色。、脉冲多普勒 取样容积置于左室长轴、心底短轴、心尖四腔切面显示室间隔缺损或可疑缺损处的右室面，可检出收缩期高速正向或双向充填型频谱。伴有肺动脉高压时，室水平左向右分流量减少，或存在双向分流时，室缺口的血流缺乏室间隔缺损的多
6、普勒特征，可导致假阴性。右室压显著升高者，室水平左向右分流可能显示低速血流，无湍流。、连续波多普勒 定量测定分流速度 通常为高速血流（35m/s). 肺动脉压力的测定 测定缺损口左向右射流最大速度，按简化的柏努利方程计算跨瓣压差（P）P=4V2 P=LVSP RVSP在无左室流出道狭窄时LVSP近似于主动脉收缩压，无右室流出道狭窄时RVSP近似于肺动脉压。 RVSP=LVSPP=BASP P=BASP 4V2、术中监测及术后随访 可应用开胸后心包外检查或经食道超声检查，于心脏停跳前和复跳后立即检查。显示补片为强回声，了解补片状况，有无残余漏、心腔大小、心功能情况。术后随访可观察补片周围有无开裂
7、及异常分流，心腔大小及心功能恢复情况。,【诊断标准及鉴别诊断】1、诊断标准（1）ME 可见左室增大，室间隔及左室后壁运动增强等左心容量负荷增加表现。若伴有肺动脉高压，则肺动脉瓣运动曲线a波消失，开放呈V字或W型。（2）2DE 可见室间隔局部回声失落。左房、室增大，左室流出道增宽等左心容量负荷增加表现。（3）D-Echo 不伴有肺动脉高压时，室间隔的右室面可见以红色为主的多彩色过隔血流或于室间隔右室面局部显示高速正向湍流频谱曲线；伴有肺动脉高压时，于缺损部位可见右向左的蓝色分流血流。2、鉴别诊断主动脉窦瘤破入右室流出道。动脉导管未闭伴肺动脉高压。动脉导管未闭较干下型室间隔缺损的杂音位置高，伴肺动脉高压可能只有收缩期杂音，切面超声主要表现为左室容量过重，伴肺动脉主干显著扩大及运动幅度增大。,膜周部,膜部瘤,膜部瘤,嵴下,嵴下及肌部多发缺损,嵴下,嵴下及肌部多发缺损,干下型,干下型,干下型,肌部,肌部,肌部,
