麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准.doc

1、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准 麻醉科 , 质量 , 评价 , 改进 , 管理 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 得分 依 法 执 业 规 范 行 医 20 1、 专业技术 人员具备相应岗位的任职资格 , 不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 国外 医务人 员短期行医需经地市级卫生行政部门审批；区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。 发现 1 位人员不具备执业资格扣 5分 超过本注册范围执业，每人扣 3 分 区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业变更的扣 3 分（会诊除外） 10 2、医务人员对执业 医师 法等相关法律法规知晓 抽查 5 位医务人员了解其对执

2、业医师法等相关法律法规知晓情况 , 1人答不对扣 2 分 10 3、积极引进新技术新业务，建立 “ 新技术新业务准入 管理 制度 ” 及 “ 新开展有创操作报批制度 ” 。有相关培训内容、 讨论 记录和操作规程， 有代表科室特色及水平的技术项目，有临床 工作统计 资料 。 缺 “ 新技术新业务准入管理制度 ”扣 5 分 缺 “ 新开展有创操作报批制度 ” 扣5 分 未开展新技术新业务工作培训扣 2分 无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程扣 2 分 缺乏代表科室技术水平的能力的项目扣 2 分 无科室工作统计资料扣 2 分 质 量 管 理 与 核 20 4、建立科室质量考核评价标准和评价方法。

3、科主 任负责质量管理与持续改进工作，落实“ 医疗质量管理与持续改进方案 ” 内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，每月要对本科医疗管理工作质量进行检查并在科内讲评分析评价 ,全员参与质量与持续改进的全过程，体现全面质量管理与持续改进。 科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性扣 2 分 缺科室质量管理小组及制度扣 4 分 缺科室质量控制标准扣 4 分 缺定期进行质量评价的记录扣 1 分/次 科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 未建 立工作考核标准和评价方法各扣 4 分 未落实质控计划和措施扣 3

4、分 科室对医疗质量情况进行讲评分析每少 1 次扣 2 分 各级医师对质量管理内容不了解扣1 分 /人 10 5、建立 麻醉 医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价。 缺麻醉师资质管理评价制度扣 5 分 未建立麻醉医师资质管理评价组织扣 5 分 缺麻醉医师资质管理评价记录扣 5分 15 6、依据相关的法律法规，结合医院 的实际情况，制定 麻醉科的规章制度，诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规 和操作规范指导临床工作 缺诊疗常规和操作规范扣 5 分 未落实诊疗常规和操作规范扣 5 分 缺诊疗常规和操作规范培训情况记录扣 5 分 10 7、有合理使用麻醉药品

5、的规范，有督查记录及处理措施 缺合理使用麻醉药品的规范扣 5 分 无合理使 用药 品的督查记录及处理措施扣 5 分 心 制 度 质 量 20 8、有完备的麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录， 手术 药品和器材有适度储备。有健全的管理制度。 缺麻醉设备操作规程扣 5 分 员工不能熟练操作麻醉设 备，抽考人次不合格扣 1 分 缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录扣 5 分 手术药品和器材储备不足扣 5 分 无可行的管理制度、疾病护理常规及技术操作规程、无各种监护技术标准操作规程缺一种扣 2 分； 抢救 药品及

6、器材完好率 100%扣 2 分。询问 护士5 人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况， 1 人不知晓扣 2 分。 20 9、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者 病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照 “ 住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序 ” 进行， 麻醉记录应在 24h内完成 缺麻醉方案确定过程或实施流程扣5 分 缺麻醉工程师分级管理制度扣 5 分 未落实麻醉方案确定过程或实施流程扣 5 分 未落实麻醉医师分级管理制度扣 5分 改变麻醉方案未按规定进行扣 5 分 10 11、重要制度健全：具有会诊制度： 病例 讨论制度、麻醉管理制度等工作

7、制度，要求科内员工了解并得到落实 重要制度不健全，每缺一项扣 10 分 工作中有违规表现，发现一人次扣2 分 工作人员对科室重要制度内容不解扣 2 分 /人 20 12、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，对麻醉方式应进行认真讨论并做好记录。决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状 未进行术前麻醉查房扣 5 分 未签订手术麻 醉同意书扣 5 分 未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案扣 5 分 麻醉方案未经主治工程师及以上人员签字确认扣 5 分 缺术前麻醉访视记录扣 5 分 未执行术前

8、查对制度扣 5 分 管 理 与 核 心 制 度 态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论， 选择 最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度。每个患者 外科 手术时必须有麻醉方案（计划），重点是 全麻 、 危重 患者、新开展手术及特殊患者 15 13、术中管理：术中应 监测 患者生理状态，进行麻醉 效果 评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具有医师资格的医师负责谈话，落实查对制度 术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行监测扣 5 分 缺术中麻醉记录及效果评定记录扣5 分 术中意外处理及术中改变麻醉方式时未进行谈

9、话及签字扣 5 分 未落实查对制度扣 5 分 20 14、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉 复苏 阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压 、 呼吸 状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉 并发症 ，并做记录 缺苏醒判断标准扣 5 分 未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态扣 5 分 未按规定时限查看患者扣 5 分 未向责任护士交待术后注意事项扣5 分 缺术后随访记录扣 5 分 5 11、对麻醉、精神性药品按国家有关规定进行管理与储存，做到 “ 三专 ” 管理（专人、 专柜 、专册、 专用处方管理）有严格 的使用管理规范与程序

10、。 麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存扣 5 分 药品管理制度与程序未得到切实执行 ,或发现变质、过期药品扣 5 分 “ 三基 ”“ 三严 ” 培训，提高医务人员业务水平 25 16、制定全员培训计划， “ 三基 ”“ 三严 ” 质量培训规划、制度并实施。对员工进行心肺复苏、 “ 五机 ”“ 八包 ” 等急救及操作培训，做到知识不断更新，做到知晓掌握。落实 “ 住院医师规范化培训方案 ” ，有计划，有记录。 抽查科室培训讲稿或相关记录，缺人员培训计划、无培训管理制度扣 1分 缺培训记录 抽查考核不合格，每人次扣 0.5 分 医 疗 安 全 20 17、医护人员熟悉医

11、疗事故处理条例的内容要求，落实“ 科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施 ” ，制定科室“ 医疗差错及事故报告处理制度 ” ，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医教科，并登记、讨论。 科室人员对条例内容不了解扣2 分 /人 缺科室组织学习条例计划及记录扣 2 分 医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序扣 5 分 /人 未制定 “ 医疗差错及事故报告处理制度 ” 扣 5 分 医护人员不了解发生医疗 差错及事故后的报告处理程序扣 2 分 /人 未建立医疗差错及事故登记本扣 5分 医疗差错或事故后未及时报告医教科，每漏报一次扣 2 分。 未登记、讨论发生的差错事故扣 2分

12、/例 5 18、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 科室人员对 “ 异常医疗请示报告制度 ” 不了解扣 2 分 /人 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报 1 次扣 2 分。 10 19、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案，组建应急医疗救治队伍，有科室 “ 人员紧 缺人员紧急替代制度扣 5 分 替代人员不明确或联系通讯工具不畅通扣 5 分 /人 急替代制 度 ” 并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。 有工作人员出现脱岗扣 5 分 /人次 15 20、建立落实 “ 危重患者管理制度 ” ，科室应加强对危重患者的管理及观察，处理急危重症患者的应急反应能力。制定“ 科室处理急危重症患者的应急预案 ” 要求熟练掌握、反应迅速。对科室难以处置的危重患者应及时填写 “ 危重患者报告书 ” 上报医教科。 缺 “ 危重患者管理制度 ” 扣 5 分 缺科室处理急危重症患者应急预案扣 5 分 科室人 员对处理急危重症患者应急预案不熟悉扣 3 分 /人 未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章扣 5 分 对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理扣 3 分 科室对危重患者难以处置时未及时上报医教科，每漏报一次扣 2 分。 备注 :总分 300 分， 240 分合格。 年