针灸病例.doc

1、典型病例简介 针灸科 (2010-10-08 16:03:39) 转载 标签： 杂谈 中风 姓名 张 XX 性别 女 出生 1963 年 5 月 10 日 年龄 46 岁 婚姻状况 已婚 以“ 突发右侧肢体活动不灵 27 天。 ”之主诉于 2009 年 12 月 17 日入院。 患者 27 天前做饭时无明显诱因感头晕，无头痛，无视物旋转，遂卧床休息，四五分钟后起床接电话时出现言语不利，右侧肢体活动无力，无头痛，无恶心呕吐，无二便失禁，家人急送往岐山县医院，途中出现意识不清，小便失禁，入院测血压 160/85，急查头颅 CT：脑出血，量约 20ml（未见单）随即转往XX 医 院，给予脱水降颅压对

2、症支持治疗，经治疗现患者病情较前好转，但仍言语欠清晰，右侧肢体活动无力，为进一步针灸康复治疗，收住我科，现患者言语欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及睡眠可，大小便正常。 既往高血压病史一年余，血压最高为“ 160/95mmHg”，间断服用降压药（具体不详），血压基本平稳；否认药物、食物等过敏史。父母早逝，否认家族遗传病史。 36.2， 19 次 /分， 76 次 /分， 140/80 神志 清，精神差，被动体位，查体合作，语言欠流利，头颅无畸形，眼球转动灵活，无震颤，睑结膜色红，巩膜无黄染，双侧瞳孔

3、等大等圆，对光反射灵敏，右侧中枢性面舌瘫，咽反射减弱。颈软无抵抗，心肺阴性，腹部阴性，四肢脊柱无畸形，右上肢肌级，右下肢肌力级，肌张力减弱，右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力级，肌张力正常，左侧各种腱反射正常，双侧霍夫曼氏征（ -），双侧巴彬氏征（ -），双侧查多克征（ -），双侧奥本海姆征（ -）右侧浅感觉减退，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。 四诊摘要：患者张 XX，中年女性，素体偏胖，嗜食肥甘，既往高血 压病史一年，现言语欠清晰，右侧肢体活动无力，右上肢不能活动，右下肢可抬离床面，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕、无心慌、胸闷，无视物旋转，饮食及睡眠可，大小便正常。舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑

4、。 辨证辨病分析：患者中年女性，平素喜食肥甘之品，聚湿生痰，痰浊瘀血流串于经络之中，脉络不畅，经脉失于濡养，故见右侧肢体活动不灵，言语不利；痰浊蒙闭清窍故见头晕，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑为痰湿内盛之征，综观舌脉症，辨为风痰阻络之中风，其病位在脾、胃、脑，病属虚实夹杂之证。 初步诊断： 中医诊断：中风 中经络 风痰阻络 西医诊断： 1.脑出血恢复期 2.高血压病 2 级 极高危险组 诊疗计划： 1.级护理； 2.低脂低盐饮食，监测血压； 3.完善各项入院检查； 4.中医治疗原则：利湿化痰，疏经通络 针灸治疗：针刺以取足太阴脾经和足少阳胆经经穴为主，头体针结合，针用泻法，日针一次，留针 30 分钟

5、， 10 次为一疗程，并配合远红外照射。取穴如下：（均以右侧为主） 顶区 额区 颞区 廉泉 手三里 外关 合谷 血海 阴陵泉 丰隆 足三里 中药治疗：桑钩温胆汤加减。 5.静点改善脑细胞代谢、对症支持药物。 治疗第四天，患者诉病情较前稍有好转，右侧前臂可在床位上稍微挪动。右下肢可抬离床面 5cm 左右，无右侧肩关节及右下肢疼痛。无饮水呛咳，无吞咽困难，食纳可，二便正常，夜休可。 患者因 无神志障碍，故不属于中脏腑；因无四肢厥冷等，故不诊为厥证；因无项背强直，四肢抽搐，故不诊断为痉证。 继续 以针刺治疗为主，治以“利湿化痰，疏经通络”取穴如下： 顶区 额区 颞区 廉泉 手三里（右） 外关（右）

6、合谷（右） 血海（右） 阴陵泉（右） 丰隆（右） 足三里（右） 配合远红外照射。指导患者良肢位摆放，扩大关节活动度，增强肌张力，继观。 治疗一个疗程， 患者在家人搀扶下可缓慢行走。右侧髋关节屈曲力量尚可。右侧膝关节控制力量较差，无头痛，无心慌，无恶心、呕吐，食纳可二便正常，夜休可。查体：心肺听诊阴性，右上肢近端肌力级。右上肢远端肌力级右下肢肌力 -肌张力可。右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力，肌张力正常，右侧浅感觉减退，舌淡红，苔薄白，脉弦滑， 患者平素喜食肥甘之品，聚湿生痰，痰浊瘀血流串于经络之中，脉络不畅，经脉失于濡养，故见右侧肢体活动不灵，言语不利舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑为痰湿内盛之象。

7、 治以“利湿化痰，疏经通络”方药以 桑钩温胆汤加减。 继观。 治疗三个疗程后， 言语清晰流利，右侧肢体活动较前有力，右上肢屈伸无明显受限，右手拿物力量欠佳，偏瘫步态，无饮水呛咳，无吞咽困难，无头痛、头晕，无心慌胸闷，无恶心、呕吐，食纳可，夜休可，二便正常。查体： 心肺听诊阴性，右上肢近端肌力级，右上肢远端肌力级，右下肢肌力 肌张力可。右侧各种腱反射稍亢进，左侧肢体肌力，肌张力正常，右侧浅感觉减退，舌淡红，苔薄白，脉弦滑 。出院医嘱： 1.畅情志，避风寒，低盐低脂饮食； 2.遵医嘱口服药物，勤测血压； 3.加强肢体功能训练； 4.如有不适及时就诊。 面瘫 姓名：石 XX 性别：男 出生： 196

8、6 年 10 月 22 日 年龄： 43 岁 婚姻状况：已婚 以“左侧口角歪斜、眼睑闭合不全四天”之主诉于 2009 年 1 月 4 日入院 患者四天前受凉后出现左眼迎风流泪，无头痛、头晕等不适 ，家人发现其左侧口角向右歪斜，无言语不利，无半侧肢体麻木及活动不灵。在当地门诊给予静点液体（具体不详）症状无明显缓解，遂来我科门诊，以“面瘫”收住我科。刻下：患者感左侧面部肌肉活动不灵，左侧闭目无力，夹食漏饮、鼓腮漏气，无明显耳后疼痛，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无恶寒发热，无语言不利，无肢体麻木及活动不灵，食纳可，睡眠可，二便调畅。 既往体健，否认药物、食物过敏史及花粉过敏史。父母体健，否认有家族遗传

9、病史。 ： 36 ： 20 次 /分 ： 74 次 /分 ： 100/60 神志清楚，精神可，言 语清晰，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，左侧额纹变浅，眼球转动灵活，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏， 左侧闭目露睛约 3mm， 外耳道无异常分泌物，听力无下降，无疱疹，左侧乳突轻压痛，左口角略下垂，左侧鼻唇沟变浅，人中沟稍右偏，舌前 2/3 味觉无减退，伸舌不偏，咽不红，扁桃体不大，咽反射存在。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。心肺腹阴性，双下肢不肿。四肢脊柱无畸形 ， 四肢肌力级，肌张力正常，双侧各种腱反射存在，双侧霍夫曼氏征

10、（），双巴彬氏征（ -），左面部痛觉正常，双侧深浅感觉对称存在，舌质淡，苔薄白，脉浮。 四诊摘要：患者石 XX，中年男性，有外感史，急性起病史，刻下左侧面部肌肉活动不灵，左侧闭目无力，夹食漏饮、鼓腮漏气，无明显耳后疼痛，无咳嗽、咳痰，无头晕头痛，无恶寒发热，无语言不利，无肢体麻木及活动不灵，食纳可，睡眠可，二便调畅。舌质淡，苔薄白，脉浮。 辨病辩证分析： 患者不慎感受风寒之邪 ,邪气趁虚侵袭面部经络 ,以至气血不和 ,经筋失于濡养而纵缓不收，故见左侧闭目无力、刷牙漏水、鼓腮漏气，舌质淡，苔薄白，脉浮为风寒侵袭之征。依症、舌、脉表现 ,辨为风 寒袭络之面瘫，为本虚标实证 ,病位在筋脉（面部）。

11、初步诊断： 中医诊断：面瘫 风寒袭络 西医诊断：周围性面神经麻痹（左） 诊疗计划 : 1级护理； 2完善各项入院检查； 3治疗原则：疏风散寒、活血通络 针刺治疗：以局部取穴及循经取穴为主 ,初期针用泻法，后期用补法，每日一次，留针 30min,配合远红外线照射及艾灸， 10 次为一疗程，取穴如下（均以左侧为主） : 百会 风池 风府 阳白 四 白 地仓 翳风 颊车 合谷 太冲 中药治疗：牵正散加减 4静点抗病毒、改善面部血液循环药物，口服营养神经药物。 5.避风寒，勿揉眼，畅情志，注意休息，加强患侧面部功能锻炼。 治疗一个疗程后患者诉无明显迎风流泪，左侧闭目有力抬眉有力，稍有挟食漏饮，鼓腮漏气

12、，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，食纳可，二便正常，夜休可。患者主要表现为 左侧面部全部表情肌完全性瘫痪 ,并非仅有眼睑以下表情肌瘫痪 ,故不诊断为中枢性面瘫。因耳道无异常分泌物，无耳鸣，无听力减退，故不诊断为耳源性 面神经麻痹。 治疗以“ 疏风散寒，活血通络”为原则，取穴如下： 百会 风池（双） 风府（双） 阳白（左） 四白（左） 风池（右） 颊车（右） 阳白（左） 合谷（双） 太冲（双） 患者现病情趋于平稳，可在原治疗基础上加强针刺力度配合面部闪罐嘱患者加强面部肌肉锻炼。 治疗十四天，患者自诉 左侧面部肌肉活动灵活自如，左侧闭目有力，无夹食漏饮，无鼓腮漏气，无耳后疼痛，无咳嗽咯痰，无头 晕、头痛，无恶寒发热，无心慌胸闷，食纳可，睡眠可，二便调畅。出院医嘱： 1.避风寒，勿揉眼，畅情志，注意休息， 2.加强患侧面部肌肉功能锻炼； 3.如有不适及时就诊。