癫狂心系病证中医内科学精华.ppt

1、心系病证-癫狂,中医内科学,【概说】 一、概念 癫狂是指精神错乱，神志失常的疾病。 但具体的说癫和狂为两个不同的疾病。癫证表现为精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜，故俗称为“文痴”。狂证表现为精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒，故俗称为“武痴”。 两者在症状表现上虽有差别,但又不能截然分开，其病理变化又互有联系，故常癫狂并称。,二、沿革 （一）内经对本病的症状、病因病机已有较系统的记载，并初步提出了治疗方法。 在症状方面素问脉要精微论篇指出：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”素问阳明脉解篇说：“病甚，则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之

2、处，皆非其素所能也。” 在病因病机方面，素问至真要大论篇指出：“诸燥狂越，皆属于火。” 素问阳明脉解篇又说:“阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也。”灵枢癫狂则认为：“狂始生得之忧饥，得之大恐，得之有所大喜，” 在治疗方面，素问病能论篇指出：“有病怒狂者生于阳也，夺其食即已。使之服以生铁落。” 灵枢癫狂提出了针灸治疗本证的方法。,（二）难经五十九难等叙述了癫与狂的不同临床表现：“狂癫之病，何以别之？然，狂疾之始发，少卧而不饥，自高贤也，自辨智也，自居贵也，妄笑好歌乐，妄行不休是也。癫疾始发，意不乐，直视僵仆。”难经二十难：有“重阳者狂，重阴者癫”的记载。 金匮要略五脏风寒积聚病

3、篇指出：“邪哭使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行，阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。” 备急千金要方风癫第五则认为：“癫邪或有默默而不声，或复多言而谩说，或歌或哭，或吟或笑，或眠做沟渠，噉食粪秽，或裸体露体，或昼夜游走，或嗔骂无度如斯种类癫狂之人，今针灸与方药并主之。”嗔（chen抻，“恨怒”义）,（三）金元时期对癫狂的病因病机有了进一步的认识。 刘河间素问玄机原病式火类认为：“肾水主志，而水火相反，故心火旺则肾水衰，乃失志而狂越。”又说：“心热甚则多喜而为癫也，肝实则多怒而狂。”在骂詈中提出其治法：“此阳有余,阴不足，三承气汤加当归、

4、姜枣，名当归承气汤以利数行，候微缓，以三圣散吐之，后用凉隔散、洗心散、黄连解毒汤调之。”指出：“吐出痰涎宿物，一扫而愈。” 丹溪心法癫狂亦认为：“癫为阴，狂为阳，癫多喜而狂多怒，盖为世所谓重阴者癫，重阳者狂是也。”并明确提出其病机“大率多因痰结于心胸间”，治当“镇心神，开痰结。如心经蓄热，当清心除热，如痰迷心窍，当下痰宁心狂病宜大吐下则除之。” 丹溪心法活套还指出以七情调治的理论：“五志之火，因七情而起，郁而成痰，故为癫痫狂妄之证，宜以人事制之，非药后所能疗也，须诊察其由以平之，怒伤于肝者为狂，以忧胜之，以恐解之。”,（四）明清医家多痰火之说，治法上亦有一定的发展。 如医学正传癫狂痫证说：“大

5、抵狂为痰火湿盛，癫为心血不足，多为求望高远不得志者有之。痫病独主乎痰，因火动之所作也。治法痫宜乎吐，狂宜乎下，癫则宜乎安神养血，兼降痰火。” 证治要诀癫狂亦指出：“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍，当治痰宁志。” 对于癫与痫的区别，古今医统癫狂证认为：“古方每以癫痫并治出方，乃大误也。盖癫为心病而属实者多，痫为五脏兼病而属虚者多。”证治准绳癫狂痫总论对此有更为详细的说明：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈，俗乎心风，此志愿高而不遂所欲者有之。”“狂者病之发时，猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能

6、，或与人所未尝见之事，如有邪依附者是也。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛疭抽擎，目上视，或口眼喎斜，或作六畜之声。” 医林改错癫狂梦醒汤则提出了：“癫狂一症，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同作梦一样。”开创了瘀血导致本病的理论。 综上所述，历代医家在继承前人的理论的基础上，结合自己的临床实践，对癫、狂的病因病机、病证及其治疗的认识，不断地得到了丰富和发展。,讨论范围 西医学中的精神分裂症，躁狂抑郁症，其临床表现、特征、舌脉等与本病证类似者，可参考本节辨证论治。由于感染、高热和中毒等出现的谵妄、狂乱、精神错乱等症状，不在本节讨论范围。,【病因病机】 癫狂的发生与七情内伤，饮食失

7、节，禀赋不足相关，损及心、脾、肝、胆、肾，导致脏腑功能失调和阴阳失于平秘，进而产生气滞、痰结、郁火、瘀血等，蒙蔽心窍或心神被扰，神明逆乱，而引起精神失常。 病因 1七情内伤：多因恼怒郁愤不解，则肝失疏泄，胆气不平，心胆失调，气机失司，心神扰乱而发病；或肝郁不解，水渎失职，痰湿内生，气郁痰结，格塞心窍而发病；或暴（恚）怒不止，引动肝胆木火，郁火上升，冲心犯脑，神明无主而发病；或肝气郁悖，气失畅达，血行凝滞，致气滞血瘀，或痰瘀互结，气血不能上荣脑髓，神机失养，神明混乱而发病。如证治要诀中说：“癫狂由七情所郁” 思虑抑郁 心脾气结 情志所伤 痰蒙神窍 惊恐恼怒 肝胆气逆,2饮食失节：嗜食肥甘膏梁，一

8、方面化生痰浊，内伏于心，伤及心神；另一方面损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，痰浊内盛，或与气滞相结，阻蔽神明，或与郁火相夹，扰乱心神，或与瘀血相伍，痹阻心窍，均致神志失常而发病。 痰气郁结 癫证 饮食失节 痰火上扰 狂证,3禀赋不足：即胎儿在母腹中有所大惊，或出生受阻，胎气被扰，气机失调，阴阳失平，以致先天禀赋不足，心神虚损，生后一有所触，则气机逆乱，神机失常而发病。 按：情志刺激之所以能引起癫狂，主要取决于两方面的因素：其一，取决于先天禀赋和体质的强弱。也可以说是内在的因素。如果禀赋及体质强，虽受情志刺激亦只能有短暂的情志失畅，而不致于导致癫狂。反之，如先天禀赋不足，后天失调，脏器脆弱，不能正确

9、对待外界事物和所受的情志刺激，如遇有惊骇悲恐，意欲不遂，积忧久虑，导致阴阳失调而发病。而禀赋不足往往是家族性的（遗传），故癫狂证患者家族往往亦有类似的病史。早在内经就有“此得之在母腹中”的说法，就说明了这个问题。其二，则取决于外来的刺激的强弱，如刺激比较强烈且较持久，反复刺激，超越其耐受克制的限度，导致脏腑功能失调而发病。这两种因素是相辅相成，互有联系的。,二.病理 （一）病理因素以气、痰、火、瘀为主，重点在痰；癫证为痰气，狂证为痰火。 由于精神上受到不良刺激，情志不畅，久之则可导致脏腑功能的失调，而产生气、痰、火等致病因素。 癫证: 如因意欲不遂，积忧久虑等，以致肝气郁结，疏泄失常，则可生痰

10、；或因忧愁思虑损伤心脾，使心脾气结，脾失健运，聚湿生痰；痰邪又成为致病的病理因素。痰气郁结，上逆扰心，神志被蒙，而成癫证。癫证主要由于心肝脾三脏气机郁结，痰气蒙心而致，故其发病较缓，症状表现多静。,意欲不遂积忧久虑,肝气郁结疏泄失常,痰气郁结上逆扰心神志被蒙,忧愁思虑损伤心脾,心脾气结脾失健运,癫证,狂证 如肝气郁结，气郁化火；或忿郁恼怒，郁怒伤肝，使肝阳暴张，肝胆气逆，化火灼津而成，痰火蓄结于阳明，使阳明热盛，火炽痰壅，上扰心神，神明逆乱而发为狂证。狂证主要是因火炽痰壅而致，火属阳，阳主动，故其发病较急，症状表现躁狂。 肝气郁结，气郁化火 肝阳暴张，肝胆气逆 化火灼津 痰火扰心 狂证 忿郁恼

11、怒，郁怒伤肝,若癫狂病久，痰浊留恋不祛，势必影响气血的运行，气血运行不畅即有导致瘀血的可能，故清代著名医家王清任在医林改错中曾提出本病为“气血凝滞脑气”所致，有其独到见解。 （二）病变脏器主要在心、肝；与脾有密切关系。 心主神明，情志思维活动之中心，若痰气郁结，上扰清窍，蒙蔽心神；或痰火互结，上扰心神，神不守舍，神志逆乱；均能使心主神明的功能失常，而致精神错乱，神志失常的癫狂发生。 肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，故情志的刺激尤易引起肝的疏泄功能失常。肝气郁结或肝阳暴张，生痰或化火，产生了导致癫狂的病理因素。 此外，脾主运化，若思虑伤脾，则脾虚气结；或肝旺克脾，脾气不伸，运化无权，亦能生痰。

12、 总之，由于肝、脾气机郁结，导致脏腑功能失调，生痰化火，从而产生了气、痰、火等病理因素，以致上逆扰心，蒙蔽心神，发为癫狂，故本证的病变脏器主要在心、肝，与脾有密切关系。 （三）病理性质初起属实，病久多虚或虚实夹杂。,癫与狂均由痰气郁结或痰火互结，蒙蔽心窍，扰乱神明而致，因初起患者体质（正气）尚盛，邪气亦实，故病属实。 痰气郁结 癫证 蒙蔽心窍 扰乱神明 痰火互结 狂证 癫证日久心脾耗伤，心虚则神耗，脾虚则气血生化不足，导致气血双亏的心脾两虚证；或因癫证日久不已，耗气伤精，致脾肾阳虚，故久病多虚。 心脾耗伤 心脾两虚证 癫证（日久） 耗气伤精 脾肾阳虚证 因狂证以痰火炽盛为主，如久而不愈，火盛势

13、必伤及真阴，阴虚则水不制火，虚火与痰邪互结，上扰心神，表现为既有阴虚，又兼有痰火的火盛伤阴证，故为虚实夹杂证。 火盛伤阴证 狂证（日久） 痰热瘀结证,（四） 癫与狂之间可互相转化。 癫证以痰气郁结及心脾两虚为主，表现为抑郁多静，性质属阴，狂证以痰火上扰及火盛伤阴为患，表现为动而多躁，性质属阳。故前人概括为“重阳者狂，重阴者癫”。二者在病理变化上相互联系，又可互相转化。若癫证日久，痰气郁而化火，可以转化为狂证。狂证日久，郁火渐泄而痰气留结，亦可转化为癫证。,癫狂证病因病机示意图如下： 思虑抑郁 心脾气结 痰气郁结 癫 情志所伤 痰蒙神窍 惊恐恼怒 肝胆气逆 痰火上扰 狂 禀赋不足 心神虚损 生后

14、一有所触 气机逆乱 神机失常,【诊查要点】 一、诊断依据 1有癫狂的家族史，或脑外伤史。素日性格内向，近期有情志不遂或突遭变故，惊恐而心绪不宁者。 2神情抑郁，表情淡漠，静而少动，沉默痴呆，或喃喃自语，语无伦次；或突然狂奔，喧扰不宁，呼号打骂，不避亲疏。 3排除药物、中毒、热病原因所致。 4头颅CT、AMI及其它辅助检查无阳性发现。,二、病证鉴别 1癫病与郁病的鉴别：两者均与五志过极，七情内伤有关，临床表现有相似之处，然郁病以心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等以自我感觉异常，但神志清晰。癫病亦见喜怒无常，多语或不语等症，一般已失去自控制力，神明逆乱，神志不清。癫证

15、与郁病鉴别简表,2癫病与痴呆的鉴别：癫病与痴呆症状表现亦有相似之处，然痴呆以智能低下为突出表现，以神志呆滞，愚笨迟钝为主要证候特征，其部分症状可自制，其基本病机是髓减脑衰，神机失调，或痰浊瘀血，阻痹脑脉；癫病是以沉默寡言，情感淡漠，语无伦次，靜而多喜为主要临床表现。,3癫病与狂病的鉴别：两者均属性格行为异常的精神疾病，癫病属阴，以静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征；狂病属阳，以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。癫病与狂病的鉴别表,4狂病与蓄血发狂的鉴别：蓄血发狂为瘀热交互所致，多见于伤寒热病，

16、具有少腹硬满，小便自利，大便黑亮如漆等特征。不同于狂病突然喜怒无常，狂乱奔走为主症。 5癫证与痫证亦易鉴别。痫证亦为反复发作的神志病变，发作时双目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，口中发出怪叫声等，而癫证无此症状。,三、相关检查 癫狂病目前还没有肯定的实验室诊断方法。主要根据病史及临床症状。癫狂病精神检查包括以下三部分内容： 1癫病： （1）症状标准：以情绪低落为主要特征，症状持续至少两周，而且至少具有下列九项表现中的四项：兴趣丧失，精力减退，行为迟钝，自轻自责，思维缓慢，消极自杀，睡眠障碍，食欲不振，性欲减退。 （2）严重程度标准：造成本人痛苦或严重影响本人日常活动。 （3）排除标准：排除器质性精神

17、障碍。,2狂病： （1）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少一周，而且至少具备下列九项表现中的三项：言语增多，联想加快，注意不能集中，有夸大倾向，自我感觉良好，活动增多，行为轻率，性欲亢进，睡眠减少。 （2）严重程度标准：影响了本人的日常活动或给别人造成麻烦者。 （3）排除标准：排除器质性精神障碍。 头颅CT、AM1、周围血白细胞计数、脑脊液等检查仅作为排除其它相关疾病。,【辨证论治】 一 辨证要点 （一）区分癫病与狂病 凡癫证静而多喜，情感淡漠，沉默痴呆，喃喃自语，语无伦次,笑无常，奇幻多疑，不知秽洁，甚则形如木僵等，属痰气郁结所致。狂证则喧扰不宁，动而多怒，歌笑不休，妄言声

18、高，毁物打骂，不避亲疏，逾垣上屋，力大倍常；甚则不食不眠等，系阳盛痰火上扰之证。 如丹溪心法癫狂中说：“癫为阴，狂为阳，癫多喜而狂多怒”。一阴一阳；一则以静，一则以动，这是癫和狂的不同特点。 （二）辨病性虚实： 癫证以痰气为主，表现为抑郁多静、性质属阴。狂证以痰火为主，表现为动而多躁，性质属阳。故前人概括为“重阳者狂，重阴者癫”。 癫与狂初起属实；病久多虚；或虚实夹杂。,二.治疗原则： 本病特点为本虚标实、虚实夹杂。初期多以邪实为主。治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期以正虚为主。治当补益心脾，育阴养血，调整阴阳。同时，移情易性，加强护理，不但是防病治病的需要，也是防止反复与

19、发生意外不可忽视的措施。 癫证：初起为痰气郁结 理气解郁化痰开窍。 病久心脾两虚者 补养心脾、安神。 狂证：初起因痰火上扰 涤痰清火、镇心。 病久火盛伤阴 滋阴降火、宁神。,三、分型论治 癫证 (一）痰气郁结证 症状： 主症：精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，时时太息，言语无序，或喃喃自语，多疑多虑，喜怒无常，秽洁不分。 兼症：不思饮食。 舌脉：舌红苔腻而白，脉弦滑。,2证机概要：思虑太过，肝气被郁，脾失健运，而生痰浊，痰郁气结，扰蒙神窍。 3治法：理气解郁，化痰醒神。 4代表方：逍遥散合顺气导痰汤，前方以疏肝气解郁结为主，用于肝郁脾虚证；后方涤痰开窍见长，用于痰浊蒙蔽心窍证。,5常用药： 柴胡、白芍、当归疏肝养血。 茯苓、白术、甘草健脾益气。 枳实、木香、香附理气解郁。 半夏、陈皮、胆星理气化痰。 郁金、菖蒲解郁醒神。,