开放性骨折的治疗.ppt

1、,开放性骨折的治疗,定义,开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通，细菌可从伤口进 入，容易造成感染,难点,开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合避免伤口的感染尽快地恢复肢体的功能这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面,Anderson-Gustilo 分型,型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重

2、粉碎，广泛感染；C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。,开放性骨折的处理原则,充分清创关键；骨折的有效固定闭合伤口，消灭创面合理使用抗生素；,抢救生命、保存肢体 沟通、交待伤情予后 先救命！后保肢 ！,清创,是使用刀、剪等器械切除受污染的和失去生命力的组织。按照皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼的顺序先外后里依次进行。修复 针对四大件；骨折、血管、神经、肌腱。,清创的步骤及要点,清洗伤肢：清洁刷洗范围限于皮肤至伤口边缘，刷洗23次，生理盐水冲净双氧水冲洗1次洗必泰浸泡3次（每次510分钟）消毒铺单清创术开始。再次冲洗：洗必泰、生理盐水。清洗后应更换手套、器械、铺单、按无菌手术操作进行组织修

3、复手术,清创术,按照皮肤皮下筋膜肌肉肌腱骨骼的顺序先外后里依次进行创口边缘皮肤：切除创缘皮肤12mm ；清理创腔或创袋彻底；皮下组织及脂肪组织、筋膜彻底切除，否则会“养虎遗患”肌肉按“4C”标准肌肉颜色（color）,循环情况（capacity）肌收缩力 （contacribiliru）,肌肉韧性（consistency）切除；肌腱：尽量保留；对污染重已撕裂的予以切除，对污染轻的只需清除表面组织。血管：一定保留；剥离血管外膜即可神经：一定保留；只需剥离外膜即可关节囊与关节韧带：尽量保留，除去表层；骨折端保留碎骨片；不可随意丢弃,开放性骨折的固定,外固定？内固定？修复损伤的血管：一期吻合。修复神

4、经；一期？二期？修复肌腱：一期？二期？,开放性骨折的固定,问题是选择何种固定方式：髓内钉？钢板？外固定架？石膏、牵引？上世纪60年代，普遍认为内固定会增加伤口的感染，禁忌使用。影响感染和骨折愈合率的主要因素是骨折局部软组织损伤的程度而非固定方式的选择 目前认为：在充分清创的基础上，使用适当的内固定不但不会增加感染的机会，反而更能有效的控制感染内固定的时机:12-24 小时,钢板 型、型，首选LCP 或LISS，也可用DCP钢板，必须有健康的软组织覆盖其上，超过12小时污染重者不能行钢板内固定髓内钉只能用于型、型、A型（踝上5cm,平台下6cm） ，即需植皮或皮瓣移植方可覆盖创面者不能用此方法。

5、,开放性骨折的外固定,外固定架 B型、 C型往往是十分严重的唯一选择石膏开窗、皮牵引、骨牵引: 如果没有上述条件，只能采取古老的方法。,血管的修复显微外科,对于影响伤肢血液供应必须一期修复吻合,肌腱的修复,尽量一期如果肌腱纵形撕裂或缺损较大或找不到肌腱，则标记，创口愈合后二期修补全身情况不允许长时间手术操作，二期处理。,创口的闭合,最初对开放性骨折的治疗外科医生一味的本着“变开放性骨折为闭合性骨折”的原则来处理但由于清创观念和清创技术的滞后及抗生素的不力，出现了许多惨痛的教训此后人们趋向于保守，延迟软组织覆盖随着外科技术的提高和抗生素的发展，尤其是显微外科、皮瓣外科等多学科的渗透，使的一期闭合

6、、一期愈合成为现实一期闭合伤口，达到一期愈合，应该是外科医生追求的理想目标！,闭合创口的方法,直接缝合，减张缝合植皮皮瓣（带蒂、游离）,闭合时限,过去认为6小时以内现在认为应综合考虑。（骨折分型，伤口范围、深度、污染程度、骨折情况、手术条件、气温等）积水潭医院定为12小时，并且有超过30小时III B型处理成功的经验南方医院： 型和 型12 小时， 型8 小时,一期闭合伤口创面的方法,无张力的直接缝合：适用于型网状减张缝合 ：适用于型皮瓣覆盖创面,二期闭合创面,对于就诊晚超过812小时，污染重无法彻底清创的伤口及火器伤，用肌肉覆盖裸露的骨端，伤口开放，用无菌敷料包扎，35天后，待局部炎症控制后

7、再闭合伤口延期缝合：清创后47天对伤口进行缝合（大部分火器伤采用此法）二期缝合：伤后8天以上对伤口所作缝合（伤后12小时以上，确定感染创面）,神经的修复,尽量一期如果缺损较大断端回缩不易吻合，可将神经两端用黑丝线标记，缝于附近组织，留待二期处理全身情况不允许长时间手术操作，二期处理,胫骨开放性骨折,流行病学,最常见的开放性骨折 25% 胫骨骨折是开放性的,-Court-Brown, McBirnie JBJS 1995,受伤机理,低能损伤，如扭伤和滑冰更常见的是高能损伤，车祸直接损伤,相关损伤,30% 患者属于多发伤腓骨骨折近端或远端的胫腓关节损伤高能损伤常伴膝关节或同侧股骨损伤,Associ

8、ated Injuries,神经和血管损伤 足部骨折是常见的可并发筋膜室综合征,物理检查,胫骨外露伴开放软组织创面局部软组织条件非常重要,Physical Exam,神经和血管情况 开放性骨折评估分级覆盖伤口,-Mills, J. Trauma 2004,早期治疗,急诊室病情评估无菌包扎简单的复位和固定预防破伤风抗生素的使用,影像学评估,小腿肢全长片，注意膝关节和踝关节必要时下肢动脉造影,OTA骨折分期,Anderson-Gustilo 分型,型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以

9、及任何需要修复血管的损伤。A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。,Tscherne 软组织损伤分期,Grade 0- 可以忽略不计的软组织损伤Grade 1- 表皮软组织伤Grade 2- 深部软组织的直接创伤Grade 3- 广泛的深部软组织挫伤和挤压伤,Open Fracture Classification,Brumback, JBJS 1995,筋膜室综合征,高能胫骨骨折的最常见并发症5P表现,治疗目的,预防感染软组织覆盖骨不愈合防治再骨折,清创术,一个争议的问题经典的学说 90

10、%膝关节疼痛 56%w/ 跪痛 90%w/ 跑步痛 56%休息疼痛 33%,Court-Brown, JOT 1996,胫骨开放性骨折钢板内固定,4.5mm DCP 钢板LISS、LCPC钢板通过开放性伤口植入,LISS,微创内固定骨折,应用钢板的缺点,增加感染的机率13% 深部感染,-Bach, CORR 1989,伤口闭合,一期伤口闭合存在争议外科是经验的学科可在24-72hrs重复清创I 型 、 II型和部分IIIa型开放性骨折的伤口通过反复的清创达到闭合,-Bosse, JAAOS 2002,创口软组织覆盖,Type IIIB 开放性骨折需要局部皮瓣治疗改善局部血供在7天内72 hrs

11、 最佳局部皮瓣+局部负压吸引（VSD）,-Parrett, Plast & Recon Surg, 2006-Gopal, JBJS-B, 2000,软组织覆盖,近端1/3胫骨骨折 - 旋转腓肠肌皮瓣中段1/3胫骨骨折 -旋转比目鱼肌皮瓣远段1/3胫骨骨折 游离皮瓣或者倒转腓肠肌皮瓣,植骨,通常不需要局部植骨在急诊开放性骨折BMP-2, OP-1等骨移植替代产品,-Govender, et.al. JBJS 2002,枪弹伤,下肢枪弹伤要求早期清创通常可以达到闭合治疗原则和普通开放性损伤一样,并发症,骨不愈合畸形愈合表面感染和深部感染,骨不愈合,标准不同 ，8月到1年感染除外治疗选择:骨移植游

12、离带血供的骨移植扩髓交锁钉加压钢板Ilizarov 外固定支架,畸形愈合,内翻畸形比外翻畸形有更多的临床问题可能无症状有症状伴严重的畸形可以截骨矫形,-Kristensen et al. Acta Orthop Scand 1989,浅部软组织感染,外固定钉道感染局部细菌培养选择抗生素反复清创,深部感染,窦道形成多方位治疗彻底清创细菌培养抗生素应用软组织覆盖,-Patzakis, JAAOS 2005,伴随的疲劳性骨折,延长负重时间导致局部压痛X片正常，但MRI或CT检查可明确诊断治疗：减少负重时间,内固定材料断裂,通常见延迟愈合或骨不愈合,保肢和截肢,毁损肢体严重程度评分,得分7分以上，倾向

13、于截肢,-Johansen et al. J Trauma 1991,回顾性研究,569 例患者27年观察术前、术后评分手术方式的选择早期软组织覆盖,-Bosse, et.al.,预后,通过保肢治疗大部分患者重新工作早期软组织覆盖对IIIA and IIIB/C 骨折达到较好的愈合,个案讨论,一般情况,患者男，45岁，因车祸伤致左下肢疼痛肿胀活动障碍1天而入院入院时间2010年5月20日,体征,左侧大腿内侧长15CM伤口左侧大腿后侧掴窝有一长10CM伤口软组织肿胀伴污染,足背动脉波动差左小腿肿胀、麻木、苍白、疼痛,下肢血管造影,左下肢血管显示欠清,急诊处理,左胫骨平台骨折外固定支架固定清创缝合左掴动脉取栓左掴静脉吻合左小腿切开减压VSD引流,术后处理,换药、抗炎等对症处理患者左腿肿胀部分消退左小腿仍予以VSD引流,CT,术后2周,需如何处理 胫骨平台骨折 软组织,