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神经外科外伤急诊手术.pptx

1、神 经 外 科 外 伤 急 诊 手 术,北京丰台医院神经外科周 峰,经验总结,1宁低勿高(切口)脑膜中动脉,手术可追至颅底;2宁前勿后(切口)蝶骨嵴易伤及侧裂,单纯颞部不易处理侧裂,所以额颞开颅好;3宁大勿小(切口)急性外伤病情在变化;相对于肿瘤,经验总结,4宁快勿慢相对于肿瘤;5外伤后脑疝超过8小时,死亡率大于90;6外伤导致硬膜下血肿,短期脑疝者,无论手术或去骨瓣,死亡率都很高,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,1、轻型:指单纯性脑震荡,可伴有或无颅骨骨折 昏迷030分钟 仅有轻度头昏、头痛等自觉症状 神经系统和脑脊液

2、检查无明显改变,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,2中型:指轻度脑挫裂伤,伴有或无颅骨骨折及SAH,无脑受压者 伤后昏迷30分12小时以内 轻度神经系统阳性体征 生命体征(体温、血压、脉搏、呼吸)有轻度改变,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,3重型:指广泛颅骨骨折,广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 伤后昏迷时间12小时以上,意识障碍加重或出现再度昏迷 有明显神经系统阳性体征 生命体征(体温、血压、脉搏、呼吸)有明显改变,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,4特重型: 脑原发损伤重,伤后深昏迷,有去皮质强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。 已有晚期脑疝,包括双侧瞳孔散大,有生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。注

3、:临床上又将伤后3小时内立即出现双侧瞳孔散大、生命体征严重改变,深昏迷者称作特急性颅脑损伤,Case 1,Case 2,Case 3,凹陷骨折手术适应症,凹陷深度810mm或深度超过颅骨厚度;骨折片刺破脑膜或开放性凹陷骨折,造成出血、脑脊液漏或脑组织损伤;凹陷骨折位于功能区,引起压迫症状,如偏瘫、失语和局限性癫痫等脑功能障碍;位于额面部影响美观;大片颅骨塌陷,造成颅内空间减少,引起颅内压增高者,Case 4,Case 5,凹陷骨折手术禁忌症,非功能区的轻度凹陷骨折;无受压症状,深度不足0.5cm的静脉窦区凹陷骨折;年龄较小的婴幼儿,有自行恢复的可能,如无明显局灶症状,可暂不手术,手术治疗颅底骨

4、折引起的合并症,脑脊液漏不愈达1个月以上者,或反复引发脑膜炎及脑脊液大量漏出的病人,在抗感染前提下,开颅手术修补硬脑膜,以封闭漏口;对伤后出现视力减退,疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者,应在12小时内行视神经管减压术; 需要特殊处理的情况如下:创伤性动脉瘤、外伤性颈内动脉海绵窦漏、面部畸形、外伤后面神经麻痹,意识障碍的程度分级,1嗜睡:对刺激反应淡漠,可被唤醒,停止刺激随即入睡,回答简单问题基本正确,生理反射(瞳孔、角膜及吞咽反射)和生命体征正常。2朦胧:对刺激反应迟钝,可有轻度烦躁,能主动变换体位,不能正确回答问题,语无伦次,生理反射和生命体征无明显改变。3浅昏迷:对语言刺激基本无反应,刺痛

5、可躲避,深反射尚存,意识障碍的程度分级,4. 中昏迷:对语言刺激无反应,痛刺激反应迟钝,浅反射消失,深反射减退或消失,角膜和吞咽反射尚存,常有溺尿。 5. 深昏迷:对刺激无反应,深浅反射消失,瞳孔光反射迟钝或消失,四肢肌张力极低或强直,尿潴留,生命体征严重紊乱,硬脑膜外血肿手术适应症,有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜外 血肿;有明显占位效应的硬脑膜外血肿;CT扫描提示幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml;另外因儿童颅内空间小,手术治疗标准应相应降低;病人意识障碍进行性加重或出现昏迷;因硬脑膜外血肿吸收困难,对于亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿的患者,即使达不到手术指

6、征,如复查CT无明显吸收,也可考虑手术治疗,硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标,急性硬脑膜外血肿手术治疗中应准确确定血肿部位,骨瓣范围应满足或稍大于血肿边缘;清除血凝块,降低颅内压,解除局部的占位效应;严格止血,悬吊四周硬脑膜,并确定无出血,防止血肿复发;手术中应探察硬脑膜下,如有硬脑膜下血肿、脑挫裂伤,或发现因血肿量大、压迫时间长造成脑肿胀严重、脑搏动差等情况,需根据情况去除骨瓣减压,硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症,有明显颅内压增高症状和体征,出现脑疝者;有明显占位效应者;神志清楚转为昏迷,或意识障碍进行性加重者;CT扫描提示血肿量多(40ml),或有明显的中线移位(10mm)有局部或全脑

7、肿胀者。另外因儿童颅内空间小,手术治疗标准应相应降低,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点,应准确确定血肿部位,目前绝大多数手术采用开骨瓣清除血肿的方法,悬吊并剪开硬脑膜后清除血肿,彻底止血;如患者脑搏动好、颅压不高、无明显脑挫裂伤,可缝合硬脑膜或减张缝合,骨瓣复位;如患者脑搏动差、颅压较高、脑部膨出明显、脑挫裂伤明显,应敞开硬脑膜,去除骨瓣减压,此时应注意硬脑膜、肌肉及皮下的止血,防止血肿复发,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点,如果手术中骨瓣较小(直径6cm)达不到减压效果,应扩大去除骨瓣;对于有些患者,术前就已经决定去除骨瓣,手术时应围绕血肿去除一个较大的骨瓣,以达到减压的目的;因脑内血肿引起的脑水肿明显,去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极,去骨瓣减压术的手术适应症,急性或特急性硬脑膜下血肿或脑内血肿,伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿;术前已形成脑疝,清除血肿后颅内高压缓解不满意;术前双瞳孔散大、去皮质强直;弥漫性脑损伤,严重脑水肿,脑疝形成;因脑内血肿引起的脑水肿明显,去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极,

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