1、骨水泥植入综合征,Bone Cement Implantation Syndrome,骨水泥植入综合征 Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS),是一种少见但非常严重的骨科手术并发症，常发生于髋或膝关节置换手术时骨水泥假体植入过程中。,BCIS的临床特征有： 血压下降 脉搏氧饱和度下降 心律失常 心跳骤停等死亡率达 0.61%,一、发生机制,BCIS的发生机制有:,骨水泥中特定成分（甲基异丁烯酸酯）对心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用组胺释放引起外周血管广泛扩张脂肪、空气和骨髓颗粒栓塞术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放,1、对心肌的毒性作用、直接抑制心
2、肌,可表现为心肌收缩力减弱或传导系统异常，出现心输出量下降或心律失常。 有实验发现，应用骨水泥组术后心肌酶AST、CK-MB数据是升高的。,2、组胺释放引起外周血管广泛扩张：,Tryba等人通过测定骨水泥植入前后血清组胺浓度发现，所有植入骨水泥的病人血清组胺浓度有明显增加，同时伴有收缩压下降。 血清组胺浓度在骨水泥植入后会升高被证实后，过敏反应机制在骨水泥植入综合征中的重要作用已经被重新认识与关注。,Tryba等认为，术前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的组胺释放都将引起严重的、有时甚至是致命的心血管并发症，其发生可能是多项因素（如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和组胺释放等
3、）联合作用有关。,3、术中扩髓过程中组织促凝血酶原激酶的释放,髓腔内操作如扩髓腔和假体植入形成的巨大压力，以及扩髓腔后形成的大量扩张的毛细血管创面，均可导致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速进入血循环形成微栓或因产热使气体膨胀进入血循环形成气栓。,4、促进血小板聚合，激活凝血系统,部分研究发现，骨水泥单体可促使血小板聚合。而Dahl等人发现，骨水泥单体大量入血可激活凝血系统，使肺毛细血管床凝血酶（thrombin）产生的可能。骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。凝血系统激活后，释放出5-羟色胺，可使肺血管收缩，引起肺血管阻力增加和肺动脉高压，呼吸顺应性下降和动脉
4、氧分压降低。,还有研究证实：,普通病人在行全膝或全髋置换术时发生栓塞现象，但并不表现出严重的全身或右心血流动力学方面的改变，插入骨水泥假体也并不影响血流动力学的稳定。 这就说明栓塞的发生与患者术前的心肺合并疾病有着重大的关系。,二、临床表现,1、低血压、休克,最为常见，在早期的临床观察中，骨水泥植入后病人发生低血压的几率为1/3。一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复。 部分病人需使用血管活性药物才能恢复，少数病人可出现顽固性低血压、休克、肺水肿和低氧血症而死亡。 在65岁的患者发生率较高，尤其术前合并低血容量
5、和心脏疾病的患者。,2、心律失常,骨水泥植入后可出现心动过缓、心动过速、早搏，甚至恶性心律失常，其中以心动过缓发生率最高。,3、弥漫性肺微血管栓塞和下肢深静脉血栓形成,骨水泥与假体植入后病人表现出肺微栓的症状，动脉血氧分压降低和呼末二氧化碳降低，低氧血症可持续到术后。,Javad Parvizi 等对13个在进行骨水泥髋关节成型手术中死亡的病人尸检发现，11个可见肺部骨髓微栓塞（图1）,4、低氧血症,在骨水泥植入之后可立即出现低氧血症，可持续至术后5天。 发生缺氧必须首先肯定是否有特殊原因，如下坠肺的肺不张、换气不足、或液体过量。 除外特殊原因，全髋手术后持续几天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子
6、或脂肪栓塞的作用。,5、心跳骤停与死亡率,骨水泥植入后心跳骤停的情况有散在报道，而国外报道的死亡率大约为0.61，有的高达11.5(6/52)。 Andersen报道了4例因骨水泥引起的心跳骤停，其产生可能与骨水泥聚合产热，引起热血损害(thermal blood damage)致静脉气栓形成有关。,三、防治措施,预防,1、充分的术前准备 需要全髋置换、人工股骨头置换或其他关节置换的病人多为老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺脏损害，心肺功能储备不足，不能耐受剧烈的血流动力学紊乱。 因此加强术前评估和术前准备是提高心肺功能的应激能力的重要环节，有利于术中安全。,预防,2、预防BICS重点
7、应着眼于手术技术如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。术前应用H1、H2拮抗剂能降低心血管并发症的发生率。,麻醉管理,1、加强监测 常规的监测有：血压、氧饱和度、心电图等是必不可少的。 使用经食道的超声心动图（TEE）直视通过心房的栓子。 还有人强调在高龄病人中常规使用有创血流动力学检测及漂浮导管，对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。,2、选择合适的麻醉方式目前仍没有统一认可的麻醉方式，但患者基础疾病复杂，选择联合麻醉仍然是比较合理的选择。我院目前对近两年500多例大于70岁的患者运用神经刺激器下腰
8、丛神经阻滞复合食管引流型喉罩全身麻醉的经验证实效果确切，更容易控制及维持循环稳定。腰丛效果的确切能明显减少全麻药的用量及维持良好的术后镇痛。,食管引流型喉罩,贝朗的神经刺激器及配套的神经刺激针,麻醉管理,3、及时纠正低血容量和合理使用血管活性药物术中常规准备颈内静脉置管，以备紧急输血、补液当术者使用骨水泥时应密切注意术中监测，直至恢复正常,麻醉管理,应用骨水泥前相对扩容1000-1500 ml，并预先使用缩血管药物如麻黄素、新福林或糖皮质激素，预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药，尽快纠正低血压。如发生心跳骤停则按心肺脑复苏进行救治,麻醉管理,4、吸氧和防治二氧化碳蓄积 BCIS一旦发生，应充分保证病人的氧供，必要时可加压面罩给氧，甚至气管插管控制呼吸，以防止心跳骤停的发生,麻醉管理,放骨水泥的前后要特别注意发生并发症，一般的低血压和心律失常容易处理，持久而顽固的低血压和心律失常，就要立即考虑发生栓塞的可能性，小的栓塞还有时间进行思考和处理，大的栓塞就需要特殊处理，比如体外循环等。,谢谢！,
