1、肺血栓栓塞症的治疗及监护,伍燕兵,什么是肺栓塞？,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 本课程讲授内容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE),DVT与PTE,PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT,DVT与PTE,下肢静脉血栓,PTE栓子来源,PTE是DVT的合并症下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%）上腔静脉径路
2、2.79%右心室 3.15%多径路 8%左右,PTE的病理转归,血栓溶解 8-180天机化 关于慢性栓塞性肺动脉高压再通复加血栓形成肺梗死 肺组织的三重/四重氧供出血性肺不张,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床结果,（一）对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响,阻塞20-30% : PAP开始升高阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,2. 对心脏的影响,右心后负荷增加右心
3、衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变瓣膜功能状态异常心肌梗塞的可能性卵圆孔开放问题,（二）对肺及呼吸功能的影响（1）,栓塞区血流减少，肺泡死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失调肺内右向左分流支气管痉挛，通气功能障碍肺表面活性物质减少间质、肺泡出血渗液肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降,PTE的分型,1大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压150109，且不能用其他原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数的最高值）静脉或动脉血栓栓塞；（约25%的HIT
4、患者，出现在血小板减少之前 ）肝素注射部位的坏死样皮损；注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发热、心动过速、呼吸困难等； 单纯的血小板减少或血栓栓塞，没有肝素依赖的抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板减少，都不能诊断HIT。,HIT,如何检测HIT抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析; 哪些患者容易发生HIT？主要危险因素包括：应用普通肝素4d；近3月内曾应用普通肝素；普通肝素LMWH；术后患者内科患者产科患者,HIT,HIT发生率如何？根据不同人群，发生情况不同预计HIT发生率1%：术后患者，应用预防或治疗剂量的普通肝素4d预计HIT发生率0.1%1%：内科或产科患者应
5、用普通肝素4d；内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH；术后患者应用LMWH4d,如何监测血小板计数？,对于应用治疗剂量UFH的患者，建议在第4至14天内（或直至停用肝素），至少每隔2-3天进行血小板计数（2C级）过去100天内曾应用UFH的患者，推荐在肝素治疗24小时内复查血小板计数（1C级）,对于HIT患者，如何治疗？,对于高度可疑HIT患者，无论是否合并血栓形成，推荐应用另一种非肝素抗凝剂（danaparoid1B级、hirudin1C级、阿加曲班1C级、磺达肝癸钠2C级、比伐卢定2C级），优于继续应用UFH或LMWH治疗或开始/继续应用VKA（1B级）。,对于HIT患者，如何治疗？,对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA治疗，除非血小板计数恢复正常（通常至少达150X109/L）1B级；VKA初始剂量应小（华法林最大剂量5mg）1B级；并且继续应用非肝素抗凝剂（如重组水蛭素、阿加曲班、达那肝素）直至血小板计数达稳态、INR达目标范围，并且非肝素抗凝剂与VKA至少重叠应用5天（1B级）。对于无活动性出血的高度可疑或确诊的HIT，不建议预防性输注血小板（2C级）,谢谢,
