大病历1脑供血不足模板.doc

1、 芒部卫生院姓 名：何湘萍 出 生 地：贵阳性 别：女 职 业：退休干部年 龄：59 岁 入院时间：2011 年 10 月 20 日 09 时 03分民 族：汉族 记录时间：2011-10-20 09:11婚 况：已婚 地址：市西路 88 号病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：反复头昏 2+年，再发加重 10+天 现病史：2+ 年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等

2、症状，未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。 既往史：20+ 年前于“肛肠医院”行痔疮切除术，无大出血及感染史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”等重大病史。无输血史及外伤史。预防接种史不详。系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、脓痰、胸痛及发热、盗汗病史。循环系统：无心悸、气短，无血压增高、心前区压痛及昏厥史。消化系统：无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、呕血、便血及黄疸病史。泌尿系

3、统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿史。血液系统：无出血倾向及骨痛病史。内分泌与代谢系统：无怕热、多汗，无多饮、多食、多尿病史，无性格改变。神经系统：反复头昏 2+年，再发加重 10+天，无头痛病史，无肢体运动障碍，无意识、精神改变病史，否认抽搐史。运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、无骨骼畸形脱位及骨折病史。个人史：生于贵阳，未曾到过疫区。否认放射物及化学物接触史，否认吸烟及酗酒史否认其他不良嗜好。婚育史(含月经史) ：15 岁初潮，3-5/28 天，50 岁绝经，绝经后阴道无异常阴道流血，26 岁结婚，育有 1 子，爱人及子均体健。家族史：否认家族中类似病史及其它遗传病史。体格检查T36.

4、4 P58 次/分 R18 次/分 BP106/60mmHg一般状态：一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作。皮肤粘膜：面颊无发绀，全身粘膜未见黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及。头部及其器官：头颅：无畸形、瘢痕、压痛及结节，头发润泽。眼部：双侧瞳孔等圆等大，对光及辐凑反射灵敏。耳部：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。两侧腮腺不肿大，无压

5、痛。颈部：柔软，两侧对称，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏视诊：两侧呼吸运动对称。触诊：两肺呼吸运动活度对称，双侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第肋 6 间、腋中线第 8 肋间、肩胛下角线第 10 肋间，肺下活动度为 7cm。听诊：双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音。语音共振无异常，无胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动有力。触诊：心尖搏动位置于胸骨角第五肋间。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下：右界（cm） 肋间 左界（cm）3 32 3.53 6 7听诊：心

6、率 58 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管桡动脉：脉率 58 次/分，律齐，搏动无增强或减弱，两侧桡动脉搏动频率一致。周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。腹部视诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛及波动感。未及包块。脾未触及。叩诊：腹部无移动性浊音，双身区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，无振水音、未闻及血管杂音。肛门与外生殖器：外阴经产式，无脓肿及脓性分泌物，尿道外口无炎症，无肛裂、痔、脱肛、萎管，直肠指诊未检查。脊柱：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。四肢：四肢关节无红肿痛，无畸形，

7、无杵状指（趾） 。神经反射：腹壁反射、肱二、三头肌反射、膝腱反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。实验室与器械检查心电图：窦性心律 HR65 次/分 心电轴+75 。胸片提示：脊柱向左侧弯，肺内未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化:葡萄糖 6.3mmol/L 总胆固醇 6.83mmol/L。血流变未见明显异常。摘要患者何湘萍女性，59 岁，因“反复头昏 2+年，再发加重 10+天 ”于 2011 年 10 月 20 日 09 时 00 分步行入院。2+年前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑曚、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症

8、状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。10+天前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑曚、晕厥等症状，未予特殊诊治。今日为求系统治疗遂至我院，门诊拟“脑供血不足”收住院。病来精神、睡眠欠佳，饮食一般，二便如常，体重无明显变化。体检：T36.4，P58 次/分，R18 次/分，BP106/60mmHg，一般情况可，发育正常，营养中等，体型正常，神清合作，步入病房，皮肤粘膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，颜面无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白、出血，双侧瞳孔等圆等大，对光及辐凑反射灵敏，口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大

9、，颈静脉不充盈，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤对称正常，双肺呼吸音清，双肺底未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 58 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，墨菲氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音（- ） ，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。四肢脊柱无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力及肌张力正常。神经系统检查生理征存在，病理征未引出。肛门及生殖器未见异常。心电图：窦性心律 HR65 次/分 心电轴+75 。胸片提示：脊柱向左侧弯，肺内未见明显异常。血常规未见明显异常。血生化:葡萄糖 6.3mmol/L 总胆固醇6.83mmol/L。血流变未见明显异常。初步诊断：1. 脑供血不足2.高胆固醇血症3.空腹血糖受损2012 年 2 月 9 日卢静