肾内科临床路径.ppt

1、肾内科临床路径,余林飞,急性肾小球肾炎临床路径（2010版）,一、急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）（二）诊断依据。根据诸福棠实用儿科学（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、儿科学（王卫平，沈晓明主编，人民卫生出版社，第七版）。,back,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-诊断依据,1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。2.2周内血清补体C3下降。3.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-治疗方案的选择,（三）治疗方案的选择。,1.病因治疗：积极治疗链球菌感染，首选青霉素或

2、头孢类抗生素治疗1014天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。 2.对症治疗：利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。 3.并发症防治：急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-标准住院日,（四）标准住院日为712天。,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-进入路径标准,（五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N00 + B95.5急性肾小球肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-,（六）住院后2

3、7天（指工作日）。,1.必需的检查项目：2.根据患者病情可选择的检查项目,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-必须检查项目,（1）血常规、尿常规、大便常规; （2）补体、ASO； （3）肝肾功能、电解质、血糖、凝 血功能、 ANA、CRP、ESR; （4）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相; （5）腹部超声、胸片、心电图。,back,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-可选检查项目,（1）感染性疾病筛查（支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝/丙肝、HIV、梅毒、中段尿培养等）、RF、血型；（2）ANCA、免疫球蛋白、心磷酯抗体、抗GBM抗体; （3）超声心动图；（4）肾活检肾组织病理检查;,急性肾小球

4、肾炎临床路径标准住院流程-选择用药,（七）选择用药。,1.抗菌素：青霉素5-10万单位/kg/d; 2.利尿剂：口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；3.降压药：首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；4.对症中药治疗。,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-出院标准,（八）出院标准。,1.血压正常； 2.浮肿减轻，肉眼血尿消失； 3.肾功能改善。,急性肾小球肾炎临床路径标准住院流程-变异及原因分析,（九）变异及原因分析。,1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处

5、理。 2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。 3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。,急性肾小球肾炎临床路径临床路径表单,适用对象：第一诊断为急性肾小球肾炎（ICD-10：N00 + B95.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：712天,back,back,原发性肾病综合征临床路径（2010年版）,一、标准住院流程,（一）适用对象。第一诊断为原发性肾病综合征（Nephritic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-诊断依据,（二）诊断

6、依据。,1.眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性。2.尿常规沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白3+，尿蛋白定量50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值2。3.血液生化检查：血清白蛋白30g/L伴或不伴血清胆固醇5.72mmol/L。4.排除继发性疾病。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-治疗方案的选择,（三）治疗方案的选择。,1.对症支持治疗：积极控制感染、水肿的治疗等。2.首选糖皮质激素治疗。3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性NS，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-进入路径

7、标准,（四）标准住院日为714天。,1.第一诊断必须符合ICD-10:N04原发性肾病综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,（五）进入路径标准。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-,（六）入院后第12天。,1.必需的检查项目2.根据患者病情可选择检查项目,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-必需的检查项目,（1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）24小时尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；（3）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；（4）免疫球蛋白、补体；（5）乙肝；（6）PPD试验；（

8、7）腹部B超；（8）胸片，心电图。,back,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-可选的检查项目,根据患者病情可选择： 丙肝、HIV、抗核抗体、肾活检、肾组织病理检查等。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-治疗方案与药物选择,（七）治疗开始于诊断第1天。（八）治疗方案与药物选择。 1.水肿的治疗：双氢克尿塞1mg/kg,每日23次，加用安体舒通或呋塞米11.5mg/kg,每日23次。严重水肿或血浆白蛋白15g/L，可输注血白蛋白0.51g/kg，辅以静脉输注呋塞米11.5mg/kg。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-治疗方案与药物选择,2.糖皮质激素治疗：可分以下两个阶段：（1）诱

9、导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg/(m2d)或2mg/(kgd)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。（2）巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40 mg/m2 (最大剂量60mg/d)，共6周，然后逐渐减量。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-治疗方案与药物选择,3.难治性NS首先建议肾活检行组织病理检查，明确病理类型后选择联合免疫抑制剂治疗。 常用药物,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-治疗方案与药物选择,（1）环磷酰胺(CTX) 剂量：23mg/kg/d分次口服8周，或812mg/kg/d静脉冲击疗法，每2

10、周连用2天，总剂量200mg/kg，或每月1次静注，500mg/m2/次，共6次。 （2）环孢素A(CsA)剂量：37mg/kg/d或100150mg/m2/d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80120ng/ml，疗程12年。 （3）霉酚酸酯(MMF)剂量：2030/kg/d或8001200mg/m2，分次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程1224个月。 （4）他克莫司(FK506)剂量：0.10.15mg/kg/d)，维持血药浓度510g/L，疗程1224个月。 （5）甲基强的松龙冲击治疗。剂量：1530mg/kg/次，1次/日，3日为一个疗程。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-出院

11、标准,（九）出院标准。1.水肿减轻或消退。2.血压稳定。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。,原发性肾病综合征临床路径标准住院流程-变异及原因分析,（十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.若肾病理检查显示为遗传性或继发性NS时，退出此路径，进入相关路径。,原发性肾病综合征临床路径临床路径表单,二、原发性肾病综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肾病综合征（ICD-10:N04）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1428天,二、原发

12、性肾病综合征临床路径表单,back,back,急性肾盂肾炎临床路径（2011年版）,一、急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-诊断依据,（二）诊断依据。根据临床诊疗指南肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）、临床技术操作规范肾脏病学分册（中华医学会肾脏病学分会编著）。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-诊断依据,1.急性起病，病程较短。2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿管点压痛，肾区压痛和叩

13、痛。4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-治疗方案的选择,（三）治疗方案的选择。1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-进入路径标准,（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-检查项目,（六

14、）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：2.根据患者情况可选择的检查项目：,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-必需检查项目,（1）血常规、尿常规、粪常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、血培养等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）+药敏、尿找抗酸杆菌；（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。,back,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-可选检查项目,（1）血、尿渗透压，尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿2微球蛋白、24小时尿蛋白定量、尿找支原体和衣原体、尿结核杆菌培养、尿液高渗培养、血G（1,

15、3-D-葡聚糖）试验、GM(半乳甘露聚糖)试验；（2）胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时CT检查等。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-选择用药,（七）选择用药。宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。血培养阳性者疗程可适当延长。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-出院标准,（八）出院标准。1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。,急性肾盂肾炎临床路径标准住院流程-变异及原因分析,（九）变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。,急性肾盂肾炎临床路径临床路径表单,二、急性肾盂肾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性肾盂肾炎（ICD-10：N10.X02）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：714天,back,The end Thank you,