局灶性白质病变.ppt

1、Case 1,郜志剑，男，29岁突发眩晕、恶心、呕吐伴视物旋转、心悸、出汗及走路不稳省医诊断：良性位置性眩晕平素体健，否认高血压、糖尿病病史,2016-6-28,2016-6-29,2016-6-29,2016-6-30,PWI示：病变区高灌注,2016-6-30,MRI 拟 诊,右侧桥臂炎性脱髓鞘病变,治 疗 经 过,激素应用改善微循环改善脑代谢支持、对症治疗治疗后临床症状缓解,复 查病变缩小,2016-7-4,复 查病变缩小,2016-7-4,二次复查病变缩小,2016-7-14,二次复查病变缩小,2016-7-14,出 院 诊 断,临床孤立综合征,另一病例,男 37岁,临床孤立综合征cl

2、inical isolated syndromes,一、临床孤立综合征(CIS)概念,指中枢神经系统首次发作的特发的炎性(免疫介导性)脱髓鞘事件idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD。其临床表现可有：视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎、大脑及小脑所受累部位的表现。时间上的孤立，空间上可孤立或多病灶。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,dia

3、gnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,2、CIS的临床表现,视神经炎 21%长束症状和体征 46%脑干综合征 10%多灶异常症侯 23% 空间上孤立 77%时间上孤立 100%,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,3.CIS 与

4、MS的关系如何?,85%青年MS为亚急性CIS起病，表现为视神经、脑干或脊髓病变；30%-70%CIS患者可发展为MS；运动系统病变CIS发展为MS的可能性是没有运动系统病变的2倍；运动系统病变致残至需轮椅者是无运动系统受累的2.8倍。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,影响CIS和早期M

5、S预后的临床表现,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,CIS 与MS的关系新 容易发展作为MS的表现,不完全的横贯性脊髓炎：症状不对称，感觉症状突出而运动症候相对少，脊髓病变小于2个脊髓节段，异常的脑MRI，CSF-OCB 阳性,Pelidou S-H, Giannopoulos S,et

6、al Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630,影响CIS预后的临床表现新容易发展作为MS的表现 Optic Neuritis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,影响CIS预后的临床表现新容易发展作为MS的表现Transverse myelitis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,4、CIS的病理学,CIS病理和MS相似，但病理改变较轻。CIS的病理表现为： 广泛的少突胶质细胞凋亡 小胶质细

7、胞活化， 较少的淋巴细胞和吞噬细胞浸润 早期表现严重的病灶中59%发生在灰质,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,5、CIS的免疫学,CIS患者中CSF中细胞分泌MBP和PLP抗体较对照组高，而且和疾病的活动性相关。60-70的CIS有异常的鞘内IgG合成率，且CSF中有2条或更多条OCB，

8、而相应的血清中无，发展为MS的风险较大。CIS 2/3有异常B细胞反应(CSF OB IgG)。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,CISMOG-ab,MBP-abMSBerger T,N Eng J Med 2003,349:139-45,研究1 ：CISMS 复发例数(%) 复发时间(

9、m)MOG/MBP抗体(-) 9/39(23%) 45mMOG抗体(+) 35/42(83%) 15mMOG/MBP抗体(+) 21/22(95%) 7m,5、CIS免疫学,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,5、CIS免疫学,研究2：CIS与对照组的MOG抗体(IgG/IgM)水平无差异。

10、研究3：CIS髓鞘抗体的水平与MRI异常或早期MS转化的可能不相关。以上的研究应该重复尽管有部分指标可能有潜在的预示CIS向MS转化的作用，但是没有哪个免疫学标记对于确诊MS是特异的。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,6、MRI对CIS病情的预测,MRI的病灶数目影响疾病的病程，MRI异

11、常者复发可能性大。London(UK)一组患者(MRI异常或正常)的研究发现，CIS发展为确诊的MS的百分比是5年43%, 10年 59%，14年 68%。症状不影响CIS转变为MS的比率，但MRI有病灶的增加会支持发展为MS的可能，且病灶的数量与复发的时间和随后出现的功能障碍相关。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol

12、2005;4:281-288,6、MRI对CIS病情的预测,早期MRI研究发现50-70%的CIS患者T2白质异常。随访发现MRI上有病灶的更易发展为临床确诊的MS，没有病灶的预后较好，且在随访时间内（14年）大多数不会发展为MS。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,7、CIS的治疗,大剂

13、量的激素治疗对CIS是有效的,尤其是多发大病灶的CIS,可能加速单发视神经炎患者视觉功能恢复的速度和程度。血浆交换治疗仅仅在单一、急性、炎性CNS病损导致的严重神经功能障碍病人中有益，而多病灶逐步累积的无效。,7、CIS的治疗,来自于Three Phase III clinical trials CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT的研究表明，对CIS早期使用IFN-的治疗可以显著减少其向MS转化的比例，或明显延长再次复发的时间，明显减少脑内MRI病灶的增加，明显减少脑萎缩的发生,明显减轻疾病的残疾程度。因此，对于有可能向MS转化的CIS患者应尽早使用疾病的改良治疗

14、immnomodulatory treatment,即IFN-的治疗.,Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al.clinically isolated syndromes-predicting and delaying multiple sclerosis.Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630,7、CIS的治疗,IFN-治疗有一些轻微的副作用,其疗效的获得与巩固与正确的使用方法和长期使用有关。对于首发NMO或将来成为NMO的患者使用IFN-的效果尚不确定。,Case 2,男 67

15、岁眩晕、心悸一天入院查体：四肢肌力、肌张力正常，肌张力未引出，病理征阴性。,1C,1D,1D,2B,2C,2D,T2,MRA,CBV,7个月前,双侧桥臂无异常信号,诊 断,华勒氏变性,单侧脑桥基底部梗死常常引起双侧对称性小脑中脚华勒变性，这主要与脑桥基底部神经纤维走行有关。脑桥基底部的脑桥核发出轴突横向越过中线到达对侧基底部外侧，然后逐渐向后聚集形成小脑中脚，投射到小脑皮质，完成将大脑皮质神经元的冲动经皮质脑桥束到脑桥基底核转接，再到小脑之间的传递。因此，一侧脑桥基底部梗死会损害同侧脑桥核及其发出的将要交叉到对侧的轴突，同时也损害发自对侧脑桥核的已交叉的轴突。,华勒氏变性四个阶段,第1阶段：出

16、现在发病后的4周内，以轴突和髓鞘分离为特点，常规头颅CT或MRI上信号变化不明显。DWI能很好地显示这一早期改变，研究表明，在成人急性额顶叶或内囊梗死后第7天即可见DWI上锥体束的一过性高信号。婴幼儿或儿童急性脑梗死后最早4 d即可见DWI上锥体束的高信号，并且与运动障碍的程度呈正相关。,第2阶段：为发病后第4-14周，表现为髓鞘的快速降解。脑梗死后3个月左右，大部分髓鞘蛋白被降解，遗留脂质成分，组织亲水性降低，故在这一阶段，MRI T2加权多表现为低信号。DWI、DTI、ADC等表现为类似第1阶段的改变，并且随着病程迁移FA值的减少较急性期可更为明显.,第3阶段：为发病4个月后，此时髓鞘几乎完全消失，由胶质细胞增生填充在变性的轴突和髓鞘位置上，组织含水量增加，头颅CT上呈低密度，MRJ上呈长T2、高Flair、高DWI以及低(或等)ADC信号改变。第4阶段(终末阶段)：为发病数年后，在头颅CT或MRI上以脑组织萎缩改变为主。,ournal of the Neurological Sciences 349 (2015) 256257,case 1,C. Fitzek et al. / European Journal of Radiology 49 (2004) 198203,case 2,4个月后,