卒中诊疗新策略.ppt

1、卒中诊疗新策略,关注氧化应激,Tomaselli GF, et al. Nat Med.2010, 16(6):648-9.,氧化应激(oxidative stress, 简称OS, 亦称氧化压力 )系指机体在遭受各种有害刺激时，自由基的产生和天然抗氧化防御之间严重失衡，导致活性氧（ROS）在机体或细胞内蓄积而引起的细胞毒性，从而导致组织损伤的过程。,氧化应激：ROS 机体抗氧化能力,什么是ROS,ROS：是生物有氧代谢过程中产生具有极强掠夺电子能力的含氧活性物质，包括超氧离子、过氧化物等含氧自由基。,抗氧化剂（还原剂）：为自由基供电子，从而清除自由基,ROS来源广泛：危险因素,病毒,污染,烟

2、草,压力,化疗,饮食,辐射,异生物素,ROS,Subash C. Gupta, et al. Antioxid Redox Signal.2012;16(11): 12951322.,过氧化物酶体,吞噬体,NADPH氧化酶,内质网,线粒体,Teodora Vichova MD et al. Exp Clin Cardiol. 2013; 18(2): e88-e99,自由基,脂质过氧化,LDL氧化,AS斑块破裂,自由基进一步生成,注意! ROS不断放大的瀑布式损伤,6,Brieger K, et al. Swiss Med Wkly. 2012, 142:w13659.,ROS增加,慢性炎症和

3、自身免疫性疾病,癌症,感染性疾病,纤维化疾病,心血管疾病,神经系统疾病,感觉障碍,氧化应激对全身各个系统产生危害,主要的氧化应激标志物,http:/pmbcii.psy.cmu.edu/core_e/oxidative_stress.html,生物标志物,GCMS:气相色谱质谱仪，HPLC-MS/MS:高效液相色谱-串联质谱，ELISA:酶联免疫吸附测定，HPLC:高效液相色谱， HPLC-CE:高效液相色谱-电化学检测法,检测西班牙赫罗那市的2793名普通受试者的oxLDL水平，平均年龄50岁。评估氧化脂质标志物和10年冠脉疾病（CAD）的相关性,2014 研究:氧化应激与一般人群事件相关性

4、,Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40.,2793名年龄25-74的受试者oxLDL水平男性： 60.0 U/L；女性：54.4 U/L,Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40.,y,y,氧化应激水平呈年龄增长趋势,oxLDL(U/L),P0.001,有CAD者氧化应激水平显著高于无CAD者,Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40.,多因素分析oxLDL与10年CAD事件的相关性，HR=1.70，oxLDL与CAD

5、独立相关,Model 1: 经年龄、性别等因素校正Model 2:Model 1+LDL、吸烟、高血压和糖尿病校正Model 3:Model 2+降脂治疗等因素校正,OXLDL与10年CAD事件独立相关,Gmez M, et al. Atherosclerosis.2014;232(1):134-40.,氧化应激水平与血管事件及死亡,Giuseppe Maiolino, et al. Mediators Inflamm. 2013; 2013: 714653.,氧化应激水平可预测IMT、斑块进展、 MI、 ACS、 CV事件或死亡、再狭窄和卒中风险,IMT:颈动脉内膜中层厚度，MI:心肌梗死，

6、ACS：急性冠脉综合征，CV:心血管事件,启示：神内医生应关注氧化应激对缺血性卒中患者有何影响？,伴危险因素的卒中患者更需要关注抗氧化应激,卒中史,代谢综合征,高龄,高血压,高血脂,冠心病/陈旧心梗/介入术后,糖尿病,颈动脉斑块,国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会办公室,主要研究指导者及研究者,董强 复旦大学附属上海华山医院,崔丽英 北京协和医院,王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院,参与单位,主要研究目的,成人，男性或女性年龄18岁急性缺血性卒中发病时间14天已签署知情同意书,出血或其他病理性脑疾病短暂性脑缺血发作血管成形术或血管外科手术导致的医 源性卒中,45个中心，4164例患者,研究对

7、象,辅助检查,病史,体格检查,实验室检查,身高体重、生命体征(血压/心率)、NIHSS评分,oxLDL、hs-CRP血脂四项、肝肾功能血糖、血常规,既往史、家族史服药史、发病前mRS评分,心电图(ECG)颈动脉B超头CT和/或MRI,研究观察内容,缺血性卒中患者与健康人群基本情况,缺血性卒中患者较健康人群oxLDL水平显著升高,oxLDL(g/dl),P0.0001,校正年龄性别之后，仍P10年）生存倾向性分析,Propensity Analysis Study (PAS),Takatoshi Kasai et al. Atherosclerosis. 2012; 220(2):463-9,常

8、规治疗组,普罗布考组,阿司匹林，他汀，尼可地尔，ACE抑制剂，钙离子通道阻滞剂，阻滞剂,普罗布考500-1000mg/d +常规治疗,PAS研究方案,研究设计（基于真实世界的研究）历史性队列研究,Takatoshi Kasai et al. Atherosclerosis. 2012; 220(2):463-9,P=0.002HR=0.45 (95% CI:0.27-0.75),累积生存率,完全血运重建后随访时间（年）,加用普罗布考 全因死亡风险降低55%,(%),5年:98%生存,Takatoshi Kasai et al. Atherosclerosis. 2012; 220(2):463

9、-9,15年:近88%生存,Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2008; 15:292-303.,普罗布考(之乐)长期治疗(20年)：大血管事件再发风险降低87%,长期应用普罗布考二级预防高危人群大血管事件,之乐组：普罗布考（之乐 ） 500-1000mg/d +常规治疗,常规治疗组：降脂药物(他汀类)，降压药物降糖药物，抗血小板药物等,随访时间：20年,5年,15年,20年,10年,POSITIVE（20年）,研究设计（基于真实世界的研究）前瞻性队列研究,Journal of Atherosclerosis and Thrombosis,

10、2008; 15:292-303,POSITIVE研究方案,加用之乐，大血管事件再发风险降低87%,普罗布考（之乐）组,常规治疗组,100,80,60,40,20,0,10,5,0,15,20,随访时间,（年）,无大血管事件生存患者比例,(%),POSITIVE（20年）,Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 2008; 15:292-303,P0.001HR=0.13 (95% CI:0.05-0.34),J Clin Lipidol,Eur J Prev Cardiol,Int J Cardiol,2014年多个SCI杂志同步正式发布IFFH

11、指南（国际家族性高脂血症基金会指南）,指南：成人管理,Watts GF et al. J Clin Lipidol.2014;8(2):148-72.,2012年日本动脉粥样硬化协会（JAS)AS性心脑血管病防治指南,Chapter 9 家族性高胆固醇血症管理,15岁及以上FH患者降脂治疗：首选他汀未达标时增加他汀剂量和/或增加依折麦布、考来烯胺或之乐,之乐（之乐）写入2007年中国成人血脂防治指南,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-419,Chinese Hepatology, 2006;11(1):68-70,之乐（之乐）写入中国2006年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南,急性期，卒中二级预防,何种患者使用,何时使用,使用多长时间,普罗布考适用的患者人群,时间越长获益越明显,高危患者,之乐的使用剂量及方法,之乐为脂溶性药物，与饭同服，更易吸收！,250-500毫克/次每日2次,使用剂量,服用方法,NIHSS,小 结,缺血性卒中患者氧化应激水平明显高于健康人群；神经功能受损与氧化应激相关；氧化应激水平越高，神经功能受损越严重；之乐具有强大的抗氧化作用和抗动脉粥样硬化作用加用之乐具有良好临床获益关注卒中与氧化应激，是神经内科医生临床诊疗的新视角,