复杂临床状况并存下降压药物的选择.ppt

1、,复杂临床状况并存下降压药物的选择,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,我国高血压患病率持续增长,患病率%,2,我 国 人 群 高 血 压 流行 病 学,3,中青年高血压流行病学数据,农村低于城市，男性低于女性，经济欠发达地区低于较发达农村低于城市。中青年人高血压的知晓率和治疗率、控制率则更低。,中青年人群工作竞争和生活压力大，不良的生活方式，平时不注意检查身体，不经常测量血压，不能及早发现高血压。,中国现有高血压患者近2亿，其中中青年高血压患者占全部高血压患者的34%，而且发病率还在不断上升，其增高趋势比老年人更为明显,4,中 青 年 高 血 压 危 险 因 素,5,中青年高血压的

2、特点临床症状特点,6,高 血 压 发 病 机 制,7,缺血性卒中/TIA,冠心病心绞痛心肌梗死,下肢动脉梗塞肢体干性坏疽,高血压患者：中风危险增加4倍冠心病风险至少增加1.3倍心力衰竭危险性增加6倍,高 血 压 的 危 害,8,脂代谢异常糖代谢异常尿酸代谢异常,中 青 年 高 血 压 的 防 治,9,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,0-5-10-15-20-25-30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%, 4/3 mmHg,N20888,主要CV事件,15%,微小的血压差异，显著的心血管收益,10,2018/7/

3、27,主 要 内 容,高血压合并心力衰竭合并肝功能不全合并肾功能不全合并冠心病合并痛风合并卒中合并糖尿病,常 用 降 压 药 种 类,利尿剂-受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相同之处：降压幅度相同不同之处：强适应症不同 对靶器官的保护不同 循证医学证据不同,药物使用的强制性与可能的禁忌症,在特殊病况下优先选择的药物,高 血 压 合 并 心 力 衰 竭,Framingham 研究显示：5124例心衰患者，91%的 有高血压病史357例高血压合并心衰患者，平均生存1-2.5年5年存活率为24%-31%一旦发生心衰，年病死率为50%以上

4、（同肿瘤）积极控制高血压可使心衰的发生率下降55%,用药：ACEI（或ARB), 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂的至少1种或多种联合（I类，A级）加噻嗪类利尿剂（I类，C级）再加氨氯地平（I类，A级），或非洛地平（IIa类，B级）避免使用具有心脏抑制作用的大多数CCB或有钠水潴留作用的强效血管扩张剂（如受体阻滞剂）（III类，A级）,高血压合并肝功能不全,用药： 选不经肝脏代谢或对肝脏毒性小的药物，减少或避免损害，改善临床预后利尿剂：注意水和电解质平衡的微小变化所引起的昏迷受体阻滞剂：美托洛尔： 仅在肝功能非常严重损害时才需要考虑减量比索洛尔： 肝肾双排，轻中度不调计量，严重者每日不超10mg

5、,CCB：以二氢吡啶类为代表,ACEI：福辛普利、贝那普利： 肝肾双排，较少引起积蓄中毒，无需调整剂量依那普利： 应用无循证证据卡托普利： 主经肾脏排泄，合并肝功能不全者安全,ARB：厄贝沙坦、坎地沙坦： 轻中度患者中药代动力学参数无明显改变，无需调整剂量氯沙坦： 肝硬化病人氯沙坦的血浆浓度明显增加，考虑使用较低剂量替米沙坦： 胆汁排泄，轻中度患者慎用，以小剂量开始，不应超40mg缬沙坦：非胆源性、无胆汁淤积的轻中度患者无需调整剂量胆道梗阻、胆汁淤积患者应慎用对于重度肝功能受损的患者没有可供推荐的剂量,高 血 压 伴 肾 脏 疾 病,高血压所致肾脏损害的降压治疗：尤其有蛋白尿患者，首选ACEI

6、或ARB高血压伴慢性肾脏病的降压治疗：肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首选二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米) 终末期肾病的降压治疗 ：未透析者可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗,高 血 压 合 并 肾 功 能 不 全,ACEI：首选降压药适用于轻、中度肾功能减退患者同时对心、脑、肾有保护作用首选肾胆双排，如贝那普利、福辛普利ARB：适用于对ACEI不能耐受的患者延缓肾脏病变，减少蛋白尿排泄，保护肾脏常用药物：氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)等,CCB：降压效果确切，副作用不突出对轻中度

7、患者，宜选用长效制剂，如络活喜、拜新同等肝脏代谢，对于肾透析患者无需调整剂量受体阻滞剂：比索洛尔：肝肾双排比例相同轻中度肝、肾功能异常患者不调整剂量严重肾衰竭（肌酐清除率20ml/min）每日不得超过10mg美托洛尔：肝脏代谢，肾功能损害患者无需调整剂量,利尿剂：轻度患者可选用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪中重度患者不宜用噻嗪类利尿药，可选用呋塞米,高 血 压 合 并 冠 心 病,血压水平是冠心病的重要危险因素之一 收缩压140mmHg与冠心病的发生更加相关INTERHEART研究显示： 心肌梗死者50%因血脂异常，高血压占25%降压目的： 防止发生急性心肌梗死和其他并发症,高 血 压 合 并 痛

8、风,表现临床较常见高血压合并高尿酸血症的比例高达25%以上很多高血压用药影响尿酸的生成和排泄，导致体内血尿酸浓度的升高，诱发或加重痛风和高尿酸血症,用药：首选血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦既可以降血压又可以降低尿酸水平非氯沙坦类的ARB目前尚未发现类似作用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）明显增加肾血流量，促进尿酸排泄作用扩张一部分肾动脉，总血流量减少，尿酸排出减少，诱发或加重痛风卡托普利、依那普利,钙拮抗剂（CCB）种类繁多，影响大不同硝苯地平：长期服用血尿酸明显升高尼群地平：对血尿酸影响稍小氨氯地平、左旋氨氯地平：对血尿酸几乎无影响受体阻滞剂普萘洛尔：阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明

9、显美托洛尔：影响尿酸作用极小，一般不会升高血尿酸,利尿药：抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风约20%高尿酸血患者为利尿药所引起噻嗪类利尿剂痛风者禁用，高尿酸血症慎用,高 血 压 合 并 卒 中,表现：血压高易并发脑血管病脑卒中患者，脑血管事件的复发率为每年4%降压可降低脑卒中的发生率，减少脑卒中危险，与未发生过脑卒中者相似择药原则：有效降压：达标、平稳、持久有降压外获益：抗动脉粥样硬化靶器官保护服用方便耐受性好，经济效益比高,卒中二级预防抗压药选择：PATS研究为一随机、双盲、安慰剂对照实验：入选了5665例既往有脑卒中或TIA的患者分别给予吲哒帕胺或安慰剂2年的降压治疗药物治疗组血

10、压下降5/2mmHg脑卒中事件复发率降低了29,2001年发表的PROGRESS研究评价培哚普利： 降压5/3 mmHg，脑卒中复发率减少5合用吲哒帕胺 差异未达到统计学显著水平合用噻嗪类利尿剂 血压降低12/5mmHg 脑卒中复发率降低43（P0.05）,2005年报导的MOSES研究目的： 比较ARB（依普沙坦）与CCB（尼群地平）的脑卒中二级预防效果特点： 以CCB（尼群地平）为对照研究结果：两种药物降压效果几乎完全相同ARB组的主要终点事件明显低于CCB组21ARB的心血管事件和脑血管事件终点事件的降低也明显优于CCB组,Rashid采用Meta分析方法，系统回顾了1970-2001年

11、的7项RCT研究结果（包括PATS和PROGRESS）研究结果：不同类型药物预防效果存在差异受体阻滞剂无效利尿剂减少复发率32血管事件的危险降低25对心肌梗死（MI）没有影响ACEI/ARB能降低患者MI和血管事件发病危险，对卒中复发没影响ACEI类药物与利尿剂类合用，可以降低卒中复发、MI和其他血管事件40-45,高 血 压 合 并 糖 尿 病,WHO 2004年预测：2000-2030，世界糖尿病患病率 1.72亿-3.66亿糖尿病合并高血压 20%-60%血管合并症高出单纯糖尿病患者2-4倍冠状动脉疾病脑血管意外终末期肾病的发病危险高出单纯糖尿病患者7倍UKPDS和ADVANCE 研究证

12、实：血压控制的重要性绝不亚于血糖控制的重要性药物类型不同，影响不同，合理择药很重要,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）有益糖代谢改善胰岛素抵抗保护肾功能减少心血管事件使死亡、透析和肾脏移植的终点危险下降50%双侧肾动脉狭窄，血管神经性水肿禁用WHO-ISH原则：ACEI列为绝对适应症与首选,国内外指南均推荐糖尿病患者降压达标值低于一般高血压人群,高 血 压 合 并 糖 尿 病,一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。伴微量白蛋白尿的患者，应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢

13、上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）多用于对ACEI不耐受者升高血钾的作用较ACEI轻对II型糖尿病具有良好肾保护作用钙通道阻滞剂（CCB）对血糖、血脂代谢和胰岛素的敏感性无影响绝大多数患者有良好的耐受性作为糖尿病合并高血压患者的二线药与ACEI/ARB联合应用效果更佳,-受体阻滞剂增加用药者发生2型糖尿病的危险，尤其是与利尿剂联用不同类型对代谢的影响差异较

14、大，不可一并否定患者需联合用药，地位仍不可替代可以使用第三代具有双重阻滞功能的阿尔马尔，对糖脂代谢无影响。,比索洛尔：高选择性和水脂双溶对糖代谢无不良影响美托洛尔：脂溶性制剂琥珀酸美托洛尔是缓释剂型，保证良好的临床效果阿替洛尔水溶性制剂，血药浓度不稳定1选择性的剂量依赖性在血药浓度较高时会增加对2受体的阻滞, 造成对糖、脂代谢的不利影响,利尿剂不宜作为糖尿病患者首选降压药不适用于代谢综合征或有糖尿病患病危险的人群主要用于糖尿病合并高容量性高血压、水钠潴留、水肿等心功能不全者慎重应用，一般在ACEI、ARB 、CCB 联合应用基础上，加用小剂量噻嗪类利尿剂,2018/7/27,噻嗪类对糖代谢具有

15、不良影响抑制胰岛素分泌降低周围组织胰岛素敏感性增加肝糖生成并刺激胰高血糖素分泌的作用对糖尿病患者血糖控制产生不利影响,特 殊 人 群 高 血 压,高血压合并糖尿病高血压伴脑卒中代谢综合症高血压伴冠心病高血压伴心房颤动高血压伴肾脏疾病高血压合并心力衰竭,老年高血压儿童与青少年高血压 妊娠高血压外周血管病的降压治疗 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压的处理,老 年 高 血 压,收缩压增高，脉压增大血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多常见血压昼夜节律异常:夜间血压下降幅度20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥老年

16、餐后低血压：餐后2h内每15min测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）,老年高血压的诊断、定义,老 年 高 血 压,平稳、有效安全，不良反应少服药简便，依从性好常用的5类降压药物均可以选用建议：当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg, 谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药,老年高血压的治疗,特 殊 人 群 高 血 压,高血压合并糖尿病高血压伴脑卒中代谢综合症高血压伴冠心病高血压伴心房颤动高血压伴

17、肾脏疾病高血压合并心力衰竭,老年高血压儿童与青少年高血压 妊娠高血压外周血管病的降压治疗 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压的处理,儿 童 与 青 少 年 高 血 压,原发性高血压：常为轻、中度血压升高，常与肥胖有关继发性高血压：多为血压明显升高，肾性高血压是儿童继发性高血压的首位病因诊断：3次不同时机测量的血压水平P95 (该年龄、性别第95百分位值)方可诊断为高血压高血压分级 高血压1级：P95P995mmHg 高血压2级：P995mmHg儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别,儿 童 与 青 少 年 高 血 压,儿 童 与 青 少 年 高 血 压,儿

18、童高血压的评估,高血压的病因血压水平的真实性靶器官损害及程度其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定合理的治疗计划,治 疗,建立健康的生活方式 原则是从单一用药、小剂量开始ACEI或ARB和CCB为首选的儿科抗高血压药物,特 殊 人 群 高 血 压,高血压合并糖尿病高血压伴脑卒中代谢综合症高血压伴冠心病高血压伴心房颤动高血压伴肾脏疾病高血压合并心力衰竭,老年高血压儿童与青少年高血压 妊娠高血压外周血管病的降压治疗 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压的处理,妊 娠 高 血 压,慢性高血压：妊娠前20周即出现的高血压 妊娠期高血压：妊娠20周以后，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可恢

19、复正常 先兆子痫：妊娠20周以后的血压升高,伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常,妊 娠 高 血 压,非药物措施为主（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）原则上尽可能少的药物种类和剂量，应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性主要目的：保证母子安全和妊娠的顺利进行 血压150/100mmHg开始药物治疗 目标血压：130140/8090mmHg,妊 娠 高 血 压,常用妊娠合并高血压的治疗药物,特 殊 人 群 高 血

20、 压,高血压合并糖尿病高血压伴脑卒中代谢综合症高血压伴冠心病高血压伴心房颤动高血压伴肾脏疾病高血压合并心力衰竭,老年高血压儿童与青少年高血压 妊娠高血压外周血管病的降压治疗 难治性高血压 高血压急症和亚急症 围手术期高血压的处理,难 治 性 高 血 压,定义 改善生活方式，应用足够剂量合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标者筛查 排除假性难治性高血压、单纯性诊室（白大衣）高血压,难 治 性 高 血 压,寻找原因和并存的疾病,药物相关的原因 患者顺从性差（未坚持服药） 降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理) 应用拮抗降压的药物（如口

21、服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄碱等） 未改变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒） 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全） 伴慢性疼痛和长期焦虑启动继发性高血压的筛查,难 治 性 高 血 压,处理原则,最好转高血压专科治疗多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入选用适当的联合方案： ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂 扩血管药+减慢心率药+利尿剂 效果仍不理想者可再加螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案,特殊高血压人群降压药

22、物的选择,联 合 用 药（两两联合）,合理的联合用药： ACEI利尿剂 钙拮抗剂阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂,不推荐的联合用药： ACEI 阻滞剂 钙拮抗剂+利尿剂 阻滞剂钙拮抗剂 非DHP CCB+ 阻滞剂 阻滞剂+可乐定,用 药 选 择,心力衰竭- ACEI, 利尿剂，CCB ? 老年收缩期高血压 - 利尿剂，CCB (长效双氢吡啶类） 糖尿病，蛋白尿 - ACEI, CCB 轻中度肾功能不全 - ACEI (非肾血管性） 心肌梗死-阻滞剂 （无ISA），ACEI 稳定型心绞痛 -阻滞剂，CCB 脂质代谢紊乱 -a阻滞剂，ACEI, CCB 妊娠-甲基多巴， a阻

23、滞剂 前列腺肥大-a阻滞剂,从国内外指南、专家共识及专家指导建议来看高血压治疗的策略,65,2010中国高血压防治指南降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,66,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,2010中国高血压防治指南高血压治疗策略的转变,67,中国高血压防治指南推荐联合用药治疗方案,68,钙

24、拮抗剂具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻。,2013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,69,起始及联合用药,起始联合治疗的优势,快速显现降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。,重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂。,2013 加拿大高血压指南无其他强适应症的收缩期/舒张期高血压的治疗,70,生活方式改变,目标值150/100mmHg可考虑2种一线药物起始联合治疗

25、,噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,长效CCB,受体阻滞剂*,两药联合,三种或两种药物联合,*60岁以上患者不作为一线药物,起始治疗,JNC8高血压管理流程图,JNC8指南的局限性,JNC8指南仅限定于根据随机对照试验(RCT) 证据。JNC8并不是一个综合性指南，并没有包括流行病学资料，也没有强调心血管危险评估等JNC8名为循证指南, 但多数是专家共识。新指南也没有提到对人群进行风险评估。,72,JNC8 的 争 议,73,受体阻滞剂,小结,复杂临床状态下降压药物要合理选择，既达到降压持续达标，又避免加重器官损害及并发症。降压药物应用既要熟悉类效应，还要了解同类中个体的差别。合理选择降压药物能起到事半功倍，“一箭多雕”的作用。,