压疮诊疗与护理规范(定稿).doc

1、武汉市蔡甸区中医医院压疮管理一、压疮报告制度1住院患者如有压疮，无论是院内发生或/和院外带入，均应报告。2新入院病人如压疮风险评估表（Braden）评分12分的高危病人；住院患者院外带入的压疮，由主管护士填写压疮风险/发生报告表 ，护士长签字，24 小时内上报护理部。3住院患者经过压疮风险评估表（Braden）评估/再评估，符合高危病人标准（评分12 分），由主管护士填写压疮风险/发生报告表 ，护士长签字，24 小时内上报护理部。如果发生压疮属“不可避免压疮”，不需填报护理不良事件报告表；否则，住院病人发生压疮均属“院内压疮”，须依据流程填报护理不良事件报告表。4各科上报的压疮和/或压疮高危（

2、评分12 分）患者，护士长应邀请科护士长和/或压疮护理小组成员会诊，确定压疮分期并指导相关护理措施的实施。5病人压疮痊愈、出院或死亡，科室将患者入院评估表、压疮风险评估表（Braden）、压疮风险/发生报告表 、护理不良事件报告表合并装订、存档，保存时间至少半年。二、压疮诊疗与护理规范一、定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。 基础护理学（第五版 P167.） 二、好发部位：压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部

3、、脊柱体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。 4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、诊断：1、瘀血红润期：又称为期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。2、炎性浸润期：又称期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，表皮脱落，显

4、露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。3、溃疡期：又称期压疮。全程皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。4、坏死溃疡期：又称期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症，造成全身感染，甚至危及患者生命。四、治疗：原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗感染治疗等。2、局部治疗：评估、测量并记录压疮的部位、大小（长、宽、深） 、创面组织形

5、态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等，对压疮的发展进行动态监测。（1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。可采用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。（2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。A、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。B、创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染

6、扩散。C、创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，是药物与创面作用结果，是正常反应。（3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合预防感染。B、创面无感染时：创面没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦渗出加重或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。C、创面有感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。（4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可

7、用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。五、护理：1、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位1次，缩短局部皮肤组织受压时间，必要时使用气垫床等预防压疮护理措施。2、避免局部皮肤刺激：保持皮肤清洁干燥、床单元平整无皱折，对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单，使用尿片者

8、，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。翻身及使用便器时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。3、促进局部血液循环：定期为患者进行温水擦浴，协助患者被动运动。4、改善机体营养状况：给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。不能进食者给予鼻饲或支持疗法。5、遵医嘱用药：实施抗感染治疗、预防败血症。6、遵医嘱换药：根据医嘱要求，为患者进行压疮局部换药，并密切观察压疮情况，及时与主管医生沟通。7、健康教育：做好心理护理、鼓励患者主动运动。三 、 压 疮 风 险 评 估 表 （Braden）四 、 压 疮 风 险 /发 生 报 告 表报 告 时 间 ： 年 月 日 时 分 发 生 时 间 ： 年 月 日 时

9、分A 患 者 资 料姓 名 ： 性 别 ： 年 龄 ： 住 院 号 ： 入 院 时 间 ： 年 月 日 时 分诊 断 ： 护理级别： 特级 级 级 级 文化程度： 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上B 压 疮 发 生 情 况发 生 场 所 ： 院外带入：家庭 养老院 其他医院 他科带来 科 科内发生 是否进行压疮危险因素评估 是 否 Braden 评估 分 C 压 疮 发 生 后 果压疮分级： 可疑深部组织损伤：皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红） ，但皮肤完整。 一期：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 二期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基

10、底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 三期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼未暴露，可有结痂或皮下隧道。 四期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂或皮下隧道。 其它：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。压疮部位：A 骶尾椎骨处 B 坐骨处 C 股骨粗隆处 D 足跟骨处 E 足踝处 F 肩胛骨处 G 枕骨处 H 其他部位 发生处数： 一处 多处 压疮大小：长 cm宽 cm 部位（写字母）： D 压 疮 原 因 、 分 析 、 处 理 发生原因： 疾病原因 高危患者: 是 否 风险评估： 是 否注：易发生压疮的高危人群：昏迷、 肝功能衰竭、心力衰竭、偏瘫、呼吸衰竭、高位截瘫

11、、骨盆骨折、生命体征不稳定、 强迫体位需要严格限制翻身、其他，为易发生压疮的高危人群，需进行压疮风险因素评估。护理措施不当 翻身不到位 交接班不到位 其他 压 疮 处 理 情 况 （ 采 取 护 理 措 施 ） ：定时翻身 使用气垫床 局部软垫 换药（ 次/日） 辅助药物 新型敷料手术 其他方法： E. 压 疮 评 价 （ 科 护 士 长 或 伤 口 造 口 管 理 组 填 写 ）主 管 部 门 意 见 陈 述 :签 名 ：F 持 续 改 进 措 施 （ 科 护 士 长 或 伤 口 造 口 管 理 组 填 写 ）签 名 ：G 当 事 及 报 告 人 /基 本 情 况 当 事 人 级别：N O

12、N 1 N 2 N 3 N 4 当 事 人 班次： 报 告 人 类 别 ： 护 士 长 护 士 其 他 报 告 人 职 称 ： 高 级 中 级 初 级 报 告 人 签 名 ： 科 室 /部 门 ： 联 系 电 话 ： 五、压疮分期美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007 年定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。2、期（瘀血红润期）：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。3、期（炎性浸润期）：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，具有疼痛感，也可为完整或破溃的血疱。4、期（浅度溃疡期）：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5、期（深度溃疡期）：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6、不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。