急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房.doc

1、急性化脓性胆管炎感染性休克的护 理 查 房时 间：2015 年 11 月 30 日地 点：ICU 办公室主持人：蔡小妹护士长内 容：急性化脓性胆管炎感染性休克护理查房 一、典型病例介绍（陆 欢） 姜宏生， 男， 74 岁。主诉：上腹部疼痛不适 5 天，加重 2 小时。现病史：患者于 5 天前参加婚宴并饮用少量白酒后出现持续性中上腹及右上腹疼痛不适，伴恶心，无呕吐，无胸闷、心慌，无畏寒，发热，自行口服中药治疗（具体不详），症状稍缓解，2 小时前上述症状加重，遂急至我院，215 年 11 月 8 日 1：30 门诊以“腹痛待查：胆石症“收住我院外三科。入院查体：生命体征平稳，急性痛苦面容，皮肤巩膜

2、重度黄染，浅表淋巴结无肿大，神清，心肺（-），腹平，中上腹及右上腹腹肌紧张，压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphy 征(),无移动性浊音，肠鸣音减弱。既往体健，否认心肺疾患及药敏史。患者于今日 21：00 急诊在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石术，术后 11 月 9 日 0：35 转入我科治疗。患者转入 ICU 时昏迷状态，监护示 HR 113bpm,RR 11 次分,PR113bpm,SPO2 84%,BP 109/53mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=2mm，对光反射消失，巩膜黄染，已气管插管，气管导管+固定器带入，有自主呼吸，转入时呼吸囊辅助通气，后接呼吸机通气，口腔内见有鲜红

3、色血液渗出，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿罗音，心音有力，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料干燥，引流管通畅，见血性液体引流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可见紫色皮下瘀斑。目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎 2.严重脓毒症 3.急性弥漫性血管内凝血 4.急性肾功能不全 5.心律失常 快速房颤。治疗：结合专科医师查房意见，予以患者呼吸机辅助呼吸、维持生命征稳定、升压、抗感染、护胃、抑酶、护肝、输血等对症支持治疗。预后：极差，随时有生命危险。患者因治疗需要，于 11 月 09 日 17 时 10 分经两人核对无误后输注 O（Rh+）型红细胞 2U 及同型血浆 300

4、ml，于 11月 09 日 23 时 10 分输注完毕，未见患者发生明显不良反应。11 月 10 日患者 24 小时腹腔引流量:160ml，T 管引路量：90ml，胃肠减压量：100ml，均为血性的，尿量：400ml。患者血压低，现 NS50ml+去甲肾上腺素 12mg：5ml/h 持续泵入维持血压，查体:BP110/55mmHg，患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆 1.5mm，对光反射均消失，巩膜黄染，气管插管在位，呼吸机通气，口腔内见有鲜红色血液流出，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律不齐，未闻及杂音，腹部平软，手术切口敷料可见血性液体渗出，引流管通畅，见血性液体流出，四肢皮肤注射针穿刺点处可

5、见紫色皮下瘀斑。 结合病史，患者目前诊断：1.急性梗阻化脓性胆管炎，胆总管结石，急性坏疽性胆囊炎 2.脓毒症 感染性休克 3.急性弥散性血管内凝血 4.急性肾功能不全 5.心律失常：房颤。告知患者家属病情，家属表示知晓并要求办理出院，患者于 10：00 离开病房。二、化脓性胆管炎的相关知识（龚 棉）定义：是外科急腹症中死亡率较高的一种疾病，是在胆道梗阻基础上并发急性化脓性细菌感染。病因：胆道梗阻结石或细菌感染胃肠道十二指肠胆道。临床表现：1、Charcot 三联症：突发性右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸；2、Charcot 五联症：休克、中枢神经系统抑制；3、实验室检查：血白细胞计数明显升高

6、，尿三胆异常，血胆红素升高，肝功异常（如ALT、AST、rGT、ALP 等均有不同程度的升高）。B 超、CT检查可见胆囊肿大、胆管有否扩张及结石，ERCP、PTC 检查可更清楚显示肝内外胆管内的病变。治疗措施：因本病发病急剧凶险，如临床表现符合诊断，在血压等生命体征稳定的情况下，应即收住院治疗。如血压及生命体征不稳定，需立即组织抢救，抗休克、抗感染等治疗，待生命体征平稳后立即送入病房，根据病情行急诊手术。治疗原则：手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有 75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。化脓性胆管炎术后护理：

7、1、术后 6 小时内去枕平卧，6小时后在生命体征平稳的情况下可以给予有效的半卧位，协助病人床上翻身，鼓励病人床上活动。2、术后禁食禁饮待肛门排气，肠蠕动恢复后，遵医嘱给予低脂流质-低脂半流，少量多餐。3、密切观察病人的生命体征、神志、体温、黄疸、尿量及腹部体征，观察和预防出血，胆瘘，肝性脑病，肝肾综合症，发现异常及时汇报。4、T 型管引流的护理。5、做好病人的心理护理及健康指导，进低脂饮食，肥胖者控制体重，学会 T 管自我护理。最严重的并发症：感染性休克。三、感染性休克定义（刘 钰） 实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。又称全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症

8、继续发展，合并循环功能衰竭时，即发展为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。是外科多见和治疗较困难的一类休克。临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。四、感染性休克的病因（胡玲丽）外科感染性休克的常见病因有急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎（急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔）、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来，随着人口老龄化，糖尿病发病率的增高，移植手术的广泛开展，静脉置管，免疫抑制剂的应用增多，感染性休克的发生、发

9、展也更为复杂多变。五、感染性休克的机制、临床表现（詹茶芳）机制：微循环障碍、免疫炎症反应失控、神经内分泌机制和体液介质临床表现：休克早期 大多有交感神经兴奋症状血压正常或偏低；发展期 症状进一步加重，血压下降；休克晚期 DIC 和重要脏器功能障碍（心、肺、脑、肾、肝）。 六、感染性休克的诊断、治疗（叶满丽）诊断：易于诱发休克的患者，出现下列征象预示休克发生可能：1、体温过高或过低；2、非神经系统感染出现神志改变；3、呼吸加快伴低氧血症和（或）出现酸中毒；4、血压下降或体位性低血压；5、心率明显增快；6、尿量减少。治疗：病因治疗；有效抗生素；抗休克治疗；纠正酸中毒；血管活性药物；维护重要脏器功能

10、。七、感染性休克的并发症（叶满丽）呼吸窘迫综合症（RDS）、脑水肿、 心功能障碍、肾功能障碍、弥漫性血管内凝血（DIC）、多脏器功能不全（MODS）。八、护理诊断及措施（陈阿香）（一）体液不足：与感染性休克腹腔内大量渗出、高热、禁食、胃肠减压等有关。护理目标：病人能维持充足的体液容量。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1、建立静脉通路：迅速建立 12 条静脉输液通道。 2、合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录 24h 出入量，为后续治疗提供依据。3、加强观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜

11、、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。（二）组织灌流量改变：与循环血量不足、微循环障碍等有关。护理目标：微循环有所改善护理措施：1、安置休克卧位：中凹卧位2、快速足量及时补充血容量3、应用血管活性药物：联合用，小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察（三）气体交换受损，清理呼吸道无效：与肺萎缩、通气/血流比例失调、DC 等有关。 护理目标：患者呼吸困难状况有所改善护理措施：1、环境与休息：无禁忌者抬高床头 3045 度，取舒适体位，以利于呼吸。2、病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型，监测血氧饱和度和动脉血气变化。3、心理护理4、保持呼吸道通

12、畅：及时清理口鼻分泌物，建立人工气道，机械通气，行机械吸痰，湿化到位，观察痰液性质及肺部情况。5、给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。（四）体温过高：与感染、毒素吸收等有关。护理目标：病人体温逐渐降至正常范围；护理措施：1、降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。2、抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3、加强病情观察：观察生命体征，测体温 Q4h 次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录 24 小时出入量，做好交接班。4、补充营养和水分：禁饮食,可

13、通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。6、防冻伤。（五）疼痛、腹痛：与腹膜炎症刺激、手术创伤等有关。护理目标：患者腹痛逐渐好转护理措施：1、禁饮食和胃肠减压：减少食物溢出对腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明显时遵医嘱给与止痛药，按三阶梯治疗给药。3、做各项操作时动作应轻柔。4、患者意识清醒时对患者进行心理护理，教会减轻疼痛的方法。（六）有受伤和皮肤完整性受损的危险：与烦躁不安和长期卧床等有关。护理目标：患者未受伤，皮肤完整，未发生压疮。护理措施：1、采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头

14、脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。2、Q2h 翻身，避免局部组织长期受压。要加强周围引流管口及切口皮肤皮肤的护理。3、加用气垫床。保持床单清洁、平整、无碎屑，使用便器时防止擦伤。4、大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。5、加强营养支持，进行肠内外营养。6、翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。每班加强交接班，观察受压处皮肤。（七）营养失调：低于机体需要量：与禁食、感染后分解代谢增强有关。护理目标：患者营养状况良好，各项指标正常 护理措施：饮食护理：该患者禁饮食和胃肠减压。1、营养支持：遵医嘱给与肠内外营养，如

15、 TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、营养状况监测：定时评估病人的体重和实验室有关指标的变化。（八） 潜在并发症：出血 、胆瘘1、术后予以心电监护，严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，如病人出现烦躁、面色苍白、四肢湿冷、及时报告医生。2、保持引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若腹腔引流管引流出鲜红色血性液体100ml/h，连续3-4h，应及时报告医生。3、观察切口有无渗血。4、观察尿量的变化。5、密切观察腹痛及腹膜炎体征：如患者出现发热、腹痛遵医嘱抗感染治疗。九、相关管道护理（王淳馨）T 管及肝下引流管护理1、妥善固定，胶布“S“形固定，标识清楚。2、防止受压，牵拉，打折，防止脱

16、出。3、保持通畅，定时挤压。4、观察引流液颜色性质，量，准确记录 24 小时出量。5、保持无菌，接触洗手，定时更换引流袋。6、防止倒流，引流袋低于切口平面，翻身时夹闭。7、”T“管周围有胆汁渗漏，可用氧化锌软膏保护。8、拔管：引流时间一般为 1214 天，拔管前遵医嘱夹闭12 天，夹管期间和拔管后观察有无发热、腹痛、黄疸等。气管插管的护理1.病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2.定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。 3.保证充足的液体入量，液体入量保持每日25003000ml。4.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。 5.拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。 6.拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。 7.给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。 CVC 导管的护理1 保持导管通畅，观察输液速度，避免管路打折及脱落。2 防止发生局部穿刺处感染。 3 导管的固定导管的固定牢固 ，应每班检查导管的深度，避免导管脱出或推入。4 预防发生空气栓塞。九、健康教育（夏雪宇）教育患者若外伤后出现难以忍受的剧烈腹痛、腹腔内有化脓性感染、腹痛逐渐加重，应及时就医，以防延误腹膜炎的诊治而引起感染性休克或延误休克的抢救时机。腹膜炎痊愈后，若出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，应警惕粘连性肠梗阻，应及时就医。