1、荆州市中心医院患者意外拔管登记表科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 疾病诊断： 护理级别： 填表日期： 填表人： 患者教育程度： 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及本科以上一、导管类型：胃管 尿管 引流管 胸腔引流管 气管插管PICC CVP 桡动脉 Swan-Ganz 透析管路其他 二、发生日期： 年 月 日 时 分三、置管日期： 年 月 日手术日期： 年 月 日四、患者身体状况意识状态： 清醒 嗜睡 朦胧 躁动 昏迷精神状态： 平静 烦躁 焦虑 恐惧 其他 活动能力： 行动正常 使用助行器 残肢 无法行动 其他 自我照顾能力：自理 部分依赖 完全依赖五、脱管原因患者自拔 患者自己活动时滑
2、脱 家属协助患者活动时滑脱医护人员操作时滑脱 与操作无关的滑脱六、固定方法缝合 胶布固定 水囊固定 其他 七、相关因素健康宣教： 已做 未做约束带使用： 有 无管路滑脱时工作人员： 在患者身边 未在患者身边其他： 八、处理立即通知医生 重新置管 观察病情 脱管部位处理 记录病情用药（药物名称 ）其他 九、并发症出血 ml 气栓 血栓 窒息 感染 气胸吻合口瘘 其他 荆州市中心医院患者跌倒/坠床登记表科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 疾病诊断： 护理级别： 跌倒/坠床日期： 填表日期： 填表人： 一、跌倒/坠床时情形（如为坠床， 1、2 项不填）1、跌倒时位置：床边 病室内 卫生间 楼道内 院
3、外 其他 2、跌倒时状态：睡觉 散步 入厕 洗漱 取物 移位 其他 3、治疗情况：无 禁食 输液 引流管 灌肠后 其他 4、活动能力：完全独立 部分依赖 完全依赖二、跌倒/坠床环境因素（如为坠床， 1、2 项不填）1、衣、鞋穿着：合适 不合适绊倒2、辅助工具：无 拐杖 助行器 轮椅 假肢3、床栏使用：未用 使用 与床栏无关4、室内亮度：明亮 暗5、地面状况：良好 光滑 不平 有障碍物6、呼叫器使用：手可取用 不能取用7、约束带使用：无 双手约束 四肢约束三、跌倒后生命体征： T P R BP 意识状态 四、跌倒/坠床造成的伤害无伤害擦伤部位 面积 淤血部位 面积 撕裂伤部位 面积 骨折部位 头
4、部损伤 说明 死亡 说明 五、跌倒/坠床后的处置无 涂药 缝合 影像学检查 打石膏 牵引 手术 其他 六、护理质控组意见： 时间： 签名： 护理质量持续追踪改进表责任科室： 发生时间： 填表时间： 反馈时间：质量控制来 源1、自查上报 2、检查发现 3、病人或家属反映 4、医生/护理人员反映5、医务处、党办、护理部、门办 6、院长督办 7、其他：质量持续追踪改进内 容要 求1、针对质量追踪项目，逐项改进落实，并将落实情况及时反馈到护理部。2、科室或个人写出事情经过附后，组织科内人员讨论，提出处理意见和防范措施。科室改进反 馈护理级质控小组讨论意见注：1、在质量检查中存在着需要追踪改进的内容，或有发生医疗事故、护理严重差错、纠纷的苗头，护理部下达改进表进行质量追踪，科室接到改进表后应于 1 周内反馈到护理部。2、有医疗事故、护理严重差错、纠纷发生，科室应及时上报；客观调查、核实，对事情起因、经过、责任人、解决办法 24 小时内口头汇报到护理部；科室组织学习及讨论情况72 小时内填表反馈；如不按规定自报，由其他渠道反应，护理部下达改进表者，扣除护士长管理积分 5 分。荆医护理部
