失眠中西医诊治.pptx

1、1,失眠中西医诊治,2,一觉闲眠百病消吃人参不如睡五更药补不如食补，食补不如觉补,3,4,5,Sleep medicine,6,失眠的发病率：世界卫生组织对14个国家2万名在基层医疗机构就诊的病人进行调查，发现有27的人有睡眠问题。我国一项万人调查也表明，我国失眠人群达45.4 。,7,失眠的危害,1990年，美国统计因失眠造成的直接医疗支出，以及造成的生产下降、病假和意外事故伤害等的经济损失为154亿美元。再加上因加重了其他疾病造成的医疗支出，以最保守的估计，每年经济损失达300359亿美元。失眠问题的严重性，恐怕超过了其他各种疾患。,8,失眠症：insomnia,诊断标准：参照ICD-10

2、精神与行为障碍分类症状标准：主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差病程标准：这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。严重程度标准：日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。 睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。排除标准：排除由各种精神、神经和躯体等障碍所致。,9,失眠的可操作性定义（CCMD-3）,入睡困难：睡眠潜伏期延长，超过30分钟。睡眠维持困难：夜间觉醒次数2次或凌晨早醒睡眠时间缩短：6小时睡眠质量下降：睡眠浅，多梦，恶梦日间残留症状：次日晨感头晕，精神不振，嗜睡，乏力，记忆力下降,10,正常睡眠周期：非眼快速运动睡眠(NREM)期：思睡阶段，EEG

3、显示波减少，节律变慢，低电压活动增多。期：浅睡阶段，EEG出现纺锤波和K-综合波，眼球浮动基本消失。期：深睡阶段，EEG出现75-200毫伏0.3-3Hz的波，眼动消失。期：深睡， EEG慢波占50%以上。眼快速运动睡眠(REM)眼球快动： EEG呈低波幅不同步波，类似清醒EEG。肌电图显示肌张力低。,正常睡眠结构,11,正常睡眠周期分5个阶段非快动眼睡眠（NREM） 浅睡眠，1/2期睡眠，占睡眠时相的25% 深睡眠，3/4期睡眠，占睡眠时相的50%快动眼睡眠（REM）占睡眠时相的25% 每个周期80-100分钟每晚有4-6个周期,12,正常睡眠时先进入NREM 睡眠的1期、2期、3期、4期，

4、然后回到3期、2期、1期，进而进入REM 睡眠。REM睡眠的特点：出现晚；时间短；与做梦有关（鲜明生动）；睡眠剥夺后要求补偿（次日先出现，恶梦频频）；是疾病容易发生的阶段。,13,一高三低一大患病率高就诊率低：认识上存在误区-睡眠问题不一定是疾病确诊率低：专业医师缺乏，大多数医师缺乏相关知识治疗有效率低：病人睡眠卫生不良，依从性能差； 医生诊断不够严谨、治疗方法不够全面、选药受限。危害性大,失眠的医疗现状,14,过度唤醒机制（hyperarousal）交感神经过度兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴过度激活生理功能失调海马和扣带回体积缩小,失眠发生的机制,15,神经认知模型：Attention In

5、tention Effort （关注） (意向/用心) (努力/过度用心),16,神经生物模型,ARAS/VLPO: 上行网状激活系统/腹外侧视前核,17,失眠阈值,失眠患者久治不愈的原因,易感因素促发因素维持因素,18,中医定义：不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，醒后不能再寐。重者彻夜不寐，常影响人们正常工作、生活、学习和健康。,19,病名：首见于难经四十六难老年“卧而不寐”内经：不得卧、目不瞑。素问.逆调论“胃不和则卧不安”-半夏秫米汤灵枢.营卫生会篇 ：老者之气血衰，其肌肉

6、枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑 。,历史沿革,20,金匮要略血痹虚劳病脉证并治：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。伤寒论太阳病变证：发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。伤寒论太阳病变证：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。 伤寒论少阴病热化证：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。,历史沿革,21,景岳全书将病机概括为有邪和无邪“一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。” 以虚实作为辨证纲领 明李中梓“不寐之故，大约有五：一曰气虚,一曰 阴虚,一曰痰滞,

7、一曰水停 ，一曰胃不和”后世医家结合自己临床经验提出许多卓有成效的治疗方法。,历史沿革,22,神魂不安,胃气失和,心失所养,肝郁化火 心火内炽情志失常 喜笑无度 心虚胆怯 思虑过度 宿食内停 饮食不节 脾损生痰 痰热上扰 劳逸失调 劳倦太过伤脾 过逸少动亦伤脾 病后体虚 久病血虚 年迈体虚 房劳过度,病因病机,23,病机概要：阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，二为阳盛不得入阴病位：在心，与肝、脾、肾密切相关病性：虚、实，或 虚实夹杂,24,失眠的病因,躯体疾病：如甲亢、哮喘、溃疡病、带状疱疹、老年人便秘等生理原因：倒班、倒时差、出差、房间温度湿度等变化等。心理原因：考试、失恋、离婚、吵架等

8、。精神原因：精神分裂症、抑郁症、焦虑症反应性精神病等药物原因：长期使用镇静安神药突然停药；使用中枢兴奋剂等,25,药物性失眠,抗生素类药物：吡哌酸（PPA） 、诺氟沙星（氟哌酸 ）、环丙沙星、氧氟沙星。糖皮质激素：如强的松、氟美松、强的松龙等药物抗心律失常药：如双异丙吡胺和普鲁卡因酰胺 抗高血压药：如甲基多巴、可乐宁等不但可引起失眠，还可以产生抑郁综合征，造成严重失眠。,26,受体阻滞剂：常用的如心得安、倍他乐克等。 抗抑郁药：如氟西汀、帕罗西汀、阿米替林、多虑平抗震颤麻痹药：特别是治疗帕金森氏病的药物，可引起夜间烦躁不安和精神错乱而导致失眠。 抗胆碱药：如阿托品、颠茄等药物使用后，往往有口渴

9、感，用量过大会出现心动过速而影响睡眠。利尿药：可引起夜间多尿 ；利尿后，排钾过多，同样可以导致心血管节律性障碍，引起失眠。,27,诊断要点及接诊宜忌,主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。兼次症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。经各系统和实验室检查未发现异常。 主症定病名，兼症定证型,28,鉴别诊断,不得卧不得卧的两种不同含义：素问.逆调论：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”素问.评热论：“诸水病者，不得卧，卧则惊，经则咳甚也。”伤寒论：“少阴病，心中烦，不得卧”,29,郁病抑郁症焦虑症强迫症,30,辨证要点,辨病位： 主要病位在心,心神失养,心神被扰,

10、与肝、脾、胆、胃、肾相关。,神不守舍,31,辨病性虚证：阴血不足，心失所养实证：痰热内扰，火盛扰心辨方药,32,治疗原则调整阴阳补虚：益气，养血，温肾，健脾泻实：清火，化痰，活血，导滞虚实夹杂：标本先后，或补泻兼顾安神：养心，重镇，清心,33,案例,秦某，女，35岁。主诉：入睡困难1年余，加重1周。现病史：1年前因生气恼怒，出现入睡困难，眠则多梦。经治疗时好时犯。近1周，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多，月经基本正常。查体：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。,34,证治分类,肝火扰心证痰热扰心证心脾两虚证心

11、肾不交证心胆气虚证,35,肝火扰心证,主症：不寐多梦，甚至彻夜不寐兼次症：急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口苦，便秘舌象：舌边尖红，苔黄脉象：弦数辩证要点：七情过极、肝阳化火 不寐肝火表现,36,治法：疏肝泻火，镇心安神方药：龙胆泻肝汤加减加减肝郁甚：香附、郁金挟痰：半夏、竹茹犯胃：丹栀逍遥散便秘：当归龙荟丸,37,案例,何某，男，36岁一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，头昏，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦。舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。,38,39,痰热扰心证,主症：心烦不寐。兼次症：胸闷脘

12、痞，泛恶嗳气，头重目眩舌象：舌红苔黄腻脉象：滑数辩证要点：久居湿地,喜食肥甘,或长期饮酒，湿热内蕴 不寐+痰热表现,40,治法：清化痰热，和中安神方药：黄连温胆汤加减加减挟食滞：莱菔子、焦三仙痰湿重：三仁汤心火旺：淡竹叶、焦栀子等,41,案例,王某，女，34岁。 间歇性入睡困难2年，加重1个月。 2年前因过度劳累出现入睡困难，多梦易醒，偶有心慌，以上症状间断性出现，患者未行系统治疗。1月前入睡困难加重，伴多梦易醒，醒后再难入睡，伴心慌，纳呆，晨起明显疲乏感，夜尿频，大便溏。 舌淡胖，苔薄白，脉细数。,42,心脾两虚证,主症：不易入睡,多梦易醒。兼次症：心悸健忘,纳少神疲,头晕目眩,腹胀便溏,面

13、色无华。舌象：舌淡苔薄脉象：沉细无力辩证要点：久病虚弱,或慢性失血，或思虑过度，劳倦太过，或饮食不节，损伤脾胃，导致心血耗伤，脾气亏虚 不寐+心血虚、脾气虚,43,治法：补养心脾，养心安神方药：归脾汤加减加减气虚甚：重用黄芪、苏条参、白术挟痰：苍术、半夏、竹茹血虚：当归、酸枣仁,44,案例,黄某，男，46岁，干部。 患者有高血压病史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。 血压155/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。,45,心肾不交证,主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦。兼次症：头晕耳鸣，腰膝

14、酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干，遗精，月经不调舌象：舌红少津，苔少或无脉象：细数辩证要点：喜食辛辣，阳盛有余化火，或阴虚火旺，或邪郁化火，或五志过极，气机不畅；久病伤肾，或禀赋不足，房事过度 不寐+肾阴虚、心火盛,46,治法：滋阴降火，交通心肾方药：黄连阿胶汤（六味地黄汤合交泰丸加减）一般认为心肾不交证，从病机上分析多为心火旺于上，肾阴亏于下，水火不交而成。对于这种“心火旺、肾阴虚”的阴虚火旺型：黄连阿胶汤“泻心火，滋肾阴”；方中黄连、黄芩泻心火以下降；阿胶滋肾水以上潮；鸡子黄养心宁神；白芍和营敛阴；白芍配芩连酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋阴。,47,心火旺、肾阳虚：交泰丸-

15、泻心火，助肾阳 心气虚、肾阳虚：茯菟丸-养心气，补肾阳 心血虚，肾阴虚：天王补心丹-养心血，滋肾阴,48,交泰丸,来源：韩氏医通卷下。组成：生川连18克 肉桂心3克用法：上二味，研细，白蜜为丸。每服1.52.5克，空腹时用淡盐汤下。功用：交通心肾，清火安神。主治：心火偏亢，心肾不交，怔忡，失眠,49,茯菟丸,来源：太平惠民和剂局方卷五组成：菟丝子150克 白茯苓90克 石莲子(去壳)60克用法：上为细末，酒煮(一本用山药180克)糊为丸，如梧桐子大。功用：养心气，补肾阳，固精止遗。主治：心肾俱虚，真阳不固，溺有余沥，小便白浊，梦寐频泄。,50,益心气，滋肾阴生地黄滋阴清热，使心神不为虚火所扰，

16、为主药；玄参、天冬、麦冬协助生地以加强滋阴清热之力，丹参、当归身补血养心，使心血足而神自安，党参、茯苓益心气而安心神，柏子仁、远志宁心安神，更用五味子，酸枣仁之酸以敛心气的耗散，并能安神桔梗载药上行，朱砂为衣,天王补心丹,51,案例,魏某，女，38岁。 1个月前因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，自汗出，心慌，胸闷，易惊，乏力。尿频，大便溏。 舌质红，苔薄白，脉沉细数。,52,心胆气虚证,主症：虚烦不寐，触事易惊。兼次症：胆怯心悸，气短倦怠舌象：舌淡苔薄脉象：弦细辩证要点：不寐+善惊易恐,53,治法：益气镇惊，安神定志方药：安神定志丸合酸 枣仁汤加减加减气虚：

17、黄芪、苏条参、白术肝郁：香附、郁金、柴胡血虚：当归、酸枣仁易惊恐：重镇药,54,预后转归,本病预后一般较好：病情单纯，病程短者易治愈，病程长且虚实夹杂者，多难短期治愈。心脾两虚证者，如饮食不当或过用滋腻之品，易致虚实错杂。失治误治，忧思久郁，痰浊上蒙，神志迷蒙而成癫证阴虚火旺、痰热内扰证者，病情加重则有成狂证之势,55,预防及护理措施,睡眠卫生保持精神舒畅，解除忧思焦虑。保证睡眠环境安静，避免过度兴奋刺激适当参加体育活动，做到劳逸结合。心理治疗 行为治疗 放松疗法,56,小结,不寐是因为阳不入阴所引起的经常不易入寐为特征的病证。病位在心，与肝胆脾胃肾关系密切。病机关键：阳不入阴。辨证要点：辨脏腑、辨虚实。治疗原则：泻其有余；补其不足；并辅以安神定志。五型分治：,57,复习思考题,什么叫不寐？不寐病因病机是什么？有何特点？不寐的诊断要点是什么？不寐的辨证要点有哪些？不寐的善后调摄应注意哪些事项？不寐有几个常见证型？如何分证论治？,