1、编 号 2014 年上海市浦东新区总工会 职工服务项目创意征集 申请书 项目名称 ： 项目 编号 ： 申请单位 （ 公章 ） ： 联系人： 联系电话： 年 月 日 正本 1 填 表 说 明 一、本表根据上海 市浦东新区总工会购买社会组织服务 项目暂行办法（试行）制订。 二、封面上方编号框申报单位不填。 三、封面“项目 编号 ” 申报单位不填 。 四、封面“项目名称” 由申报单位自行设计。 五、封面“申 请 单位”是指申报项目的社会组织（社团、民办非企业单位）或工商登记的 企业 。单位名称应按单位和公章全称填写。 六、表内 所填内容需 按 规范、真实 要求填写，申 请 单位负责人签名并加盖申 请
2、 单位公章。 七 、项目资金一次核定，包干使用，超支不补，且不得用于提高项目承 接单位工作人员待遇、租赁办公场所、购置固定资产和进行基础设施建设等内容。 八 、 项目 申请 应符合 上海 市浦东新区总工会购买社会组织服务 项目暂行办法（试行） 。通过任何途径已由 其他 财政支持的项目或已在各项工作预算中保障的项目，原则上不再作为购买对象。 九 、此表申 请 时上交一式三份（并报送电子版），统一用 A4 纸打印。 十、填报过程中的相关问题可咨询 上海浦东公惠社会工作服务中心 （ 50895312、50896176）。 2 目 录 一、项目征集一览表 . 2 二、项目服务方案 . 4 三、项目管理
3、方案书 . 11 四、投标报价表 . 13 五、其他应附附件 . 14 一 、 项目 征集 一览表 3 申请 单位名称 登记证书 发证机关 注册号 组织类别 民办非企业单位 公益性非营利的事业单位 社会团体 其他 业务范围 项目名称 项目 实施地点 序号 申请 要素 具体内容 1 工作人员 专业资格 专业 资格名称 专业资格的 在编人员数 专业资格的 其他从业人员数 2 在编人员 总数 3 项目 总价 元（ 大 写） 元（ 小 写） 4 承诺项目 周期 5 项目受益 人数 直接受益人数 间接受益人数 6 项目类型 生产服务类 生活服务类 文化服务类 职业发展服务类 专业支持服 务类 4 项目概
4、述 概述项目针对的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标。 （ 300 字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 电 子邮件 办公电话 移动电话 通讯地址 说明：（ 1）专业资格是指国家统一考试颁发的职业或者专业技术资格证书。 （ 2）在编人员是指 申请单位 与其签订用工合同，并且登记在劳动手册上的工作人员；其他从业人员是指 申请单位 与其签订劳务合同，建立劳务关系的从业人员。 （ 3）所有价格均系用人民币表示，单位为元，精确到个位数。 （ 4）后 续服务是指项目完成后 申请单位 提供的服务内容。 申请 单位法人 签字： 申请 单位 （公章）： 日期： 年 月 日 二、项目服务方案 （一） 机构
5、基本情况介绍 5 1、申请机构信息 机构基本情况 成立时间、地点、主要资金来源、机构愿景与使命等（ 200 字以内） 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额 （元） 备注（也可提供附件详细说明） 机构负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 2、主要合作机构信息 合作机构 基本情况 成立时间、地点、业务范围、业绩记录（ 300 字以内） 合作历史 合作机构联系人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 （二） 项目 方案 1、前期调研及可行性论证 6 调研部分： 简述 调研背景、调研过程、目标人群需求分析、研究结论 ； 可行性论证：项目实施的必要性、已有基础、前期相关工作或成果
6、。（ 2000 字以内。） 2、项目设计的背景 包括本项目希望解决的问题、问题背景、项目实施地的基本情况、 职工 需求的具体内容及规模。（ 500 字以内） 3.接纳程度 7 阐述项目实施地所在社区 、镇、开发区 及项目将要服务的 职工 对项目的接纳或认可 。 （ 200字以内） 4、 项目目标 项目实现后期望达成的具体成效，要求清晰、明确、可实现。项目目标要和项目产出及项目活动达成的社会效益直接相关。（ 150 字以内） 5、项目的基本理念 清楚说明为实现项目目标，项目团队针对服务需求，所采用的社会工 作基本理念、理论，或服务模式等 。（ 500 字以内） 6、项目服务设计图 8 能够清楚反
7、映项目各目标之间的关系，目标与项目所设计的各类服务的关系，以及各类服务之间的关系 。 7、项目各子目标实施方案 子目标 内容 时间 主要开展的工作 /服务活动 负责人员 8、项目的成功指标 （ 必须含有服务计划的完成、服务对象满意率、服务成效的客观，可量化指标） 9 项目的成功指标（从哪些方面考察 项目目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标）： 项目实施后预计该指标达到的水平（尽量提供数据） 信息 / 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现 ?从哪里获得这些信息 /资料？ ) ： 9、 项目优势 项目 创新性 分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义（ 300 字以内） 项目可持续性 项目如何能够持续运作？是否具备其它已有或者潜在的资助方；项目实施是否可以对社 会、企业、职工 产生持久影响？ （ 500 字以内）
