1、体温单、医嘱单书写规范 湖北省中医院护理部 张小红,体温单填写内容, 患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术或分娩天数、体温和脉搏曲线、呼吸次数、大便次数、血压、体重、出入量、尿量等。,总体要求, 除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水填写。,日期栏填写规范,住院首日及跨年度第一日需填写年、月、日如：2010.03.24。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月、日如：03.24，其余6天只填写日。,住院天数及手术或分娩的 填 写 规 范,入院当日为第一天，顺序填写直至出院。,以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字”1.2.3”表示，依
2、次填写14天。,若14天内进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术当天填写-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。,4042之间的填写规范,在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院 、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应的时间，精确到分钟。,其中转入时间由转入科室填写。填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40横线。,体温曲线的绘制规范,用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。腋温以蓝“”表示 口温以蓝“”表示肛温以蓝“”表示,物理降温的绘制规范,采取物理降温措施，30分钟后加测体温用红“”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降
3、温前的体温用蓝线相连。如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。,体温不升的填写规范,应在35横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。体温不升前后不加连线。,体温绘制特殊情况的说明 新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。,原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。,24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间 可不加连线。,脉搏绘制的规范,脉搏用红“”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“” 表示。,当脉率与心率不一致时，心率用
4、红“”表 示，脉率用红“”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。,呼吸次数的填写规范,呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。,不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。使用呼吸机的患者，呼吸以 表示,并在体温单相应栏用画 。,大便次数的填写规范,应当每24小时记录一次前一天的大便次数。入院第二日开始填写，每日填写一次。未解大便记录用“0”,大便失禁记录用表示,人工肛门记录用表示,灌肠的记录符号为E 灌肠后无大便排出记录符号为0/E 灌肠后大便一次记录符号为1/E 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次。记录符号为11/E,灌肠
5、后大便填写规范,清洁灌肠后大便多次记录符号为/E,血压的填写规范,采用分子式（收缩压/舒张压）表示，填写在相应格内。新入院病人当日应当测量并记录血压。以后每周测量一次并记录。,危重病人多次测量可记录在护理记录单上。如为下肢血压应当标注。,出入液量的填写规范,医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护士于7Am进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的入量和出量栏内。,尿量的填写规范,每天普查体温时不需询问患者小便次数， 不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数。根据医嘱需记录尿量时，由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量 栏内。,体重的填写规范,患者入院当天测量体重，并做
6、好记录。病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。,住院期间根据医嘱和病情测量并记录。,其他（空格）的填写规范,根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。,医嘱单填写的规范,医嘱均用蓝色、蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚准确无误，严禁涂改。医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面（如带教医师签名/实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。,医嘱单填写的规范,楣栏填写要求：准确填写患者姓名、科别、床号，住院病历号。若床号有异动，用“”表示，如515 表示5床转至15床。日期用“月、日”表示，时间按24小时制记录。,医嘱单填写的规范,过敏试验：用蓝黑笔或碳素笔打括号，红笔记录阳性、阴性结果。护士已签名的临时医嘱若未执行，用红笔在签名栏再签名。护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。,
