1、急危重症的病情评估及观察太和医院急诊科夏俊琳,概 述,急危重症的实质是病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，病情越危重（两个以上称“多脏衰”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,01,02,06,03,04,05,脑功能衰竭,各种休克,肾功能衰竭,肝功能衰竭,常见急危重症的范畴-“六衰”,心功能衰竭,肺功能衰竭,A.Asphyxia缺氧,C.Cardiopalmus心悸,D.Dying垂死；临终,B.Bleeding出血,C.Coma昏迷,常见急危重症的范畴,有生命危险的急危重症五种表现：,特 点,突发性、不可预测，病情难辨多变时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间
2、窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,护理人员应具备的素质,要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。 “五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录,评判性思维（Critical Thinking）:也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。 运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。,思维模式评判性思维,主动的思考活动,审慎开放，博采众长,批判性思维质疑、反思的过程,具有创造性思维的特性,提高护士评判性思维能力,病 情 评
3、 估,原 则：评估患者，判断有无生命危险无论是否能即刻作出临床诊断，最重要的是评估疾病的严重程度根据病情采取相应的护理措施持续观察病情变化，重复评估治疗效果,病 情 评 估,内 容：气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神志状况（Disability）暴露患者（Exposure）,(Airway assessment),颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动,气 道 评 估,呼 吸 评 估,呼吸频率气流运动,(Breathing assessment),循环评估,心率血压尿量毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色,（Circulation assessment）,神志
4、,瞳孔意识清醒程度(AVPU)A (awake): 清醒V (verbal response): 有言语应答P (painful response):疼痛刺激有反应U (unresponsive): 无反应,（Disability）,全 身 检 查,去掉全身衣服，彻底检查防止低体温,(Exposure),病情观察的方法,直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法(视、触、扣、听、嗅）,病情观察的方法,间接观察法： 1、通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 2、借助仪器获得疾病信息。,病情观察的内容,生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测、血氧饱合度CVP血糖、血电解质心理状态，特殊检查
5、或药物治疗的观察等,体温（body temperature）,正常范围 判断低热，中度热，高热，超高热如何正确识别发热： （热程、程度、热型）把握合理尺度 什么时候需要处理？,呼吸音,气道梗阻,40次/分,1,提示休克,2,重度休克，失血量50%,1.5,严重休克，失血量30%-50%,休克指数：心率/收缩压,浅度昏迷（无睁眼反应）,中度昏迷（无应答反应）,深度昏迷（无任何反应）,神志（ Consciousness ）,各种急危重症的晚期都会出现昏迷,神志（ Consciousness ）,脑疝,病情变化,大出血前,烦躁不安,休克,昏迷前,神志（ Consciousness ）,烦躁死亡的危险
6、信号,大小,直径约2-5mm，瞳孔散大固定见于死亡患者，缩小多见于有机磷农药中毒,一大一小常提示脑疝形成,光反射迟钝提示神经系统损伤,瞳孔（pupil）,瞳孔,对光反射,对称性,小于17ml/h或400ml/24h,小于100ml/24h或12小时无尿，提示休克或急性肾衰竭,大于30ml/h,正常,少尿,无尿,尿量（Urine volume）,休克,黄疸,缺氧,DIC,皮肤苍白/四肢湿冷,皮肤黏膜黄染,皮肤甲床口唇紫绀,皮肤粘膜广泛出血,皮肤黏膜（skin）,主要的观察指标,常见的危险性心律失常,影响心电监测的因素,如何提高心电监测的准确性,心电监测,无脉性室速,室 颤,电机械分离,心室停博,
7、脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 既不能盲目相信，也不可全然不顾。,5-12cmH2O,提示正常,右心充盈不佳，血容量不足,中心静脉压（CVP),12cmH2O,5cmH2O,CVP,右心功能不全，负荷过大,CVP与BP变化的关系及处理,应激性高血糖！,血糖(Blood Suger),电解质,正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入
8、与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便,A.Asphyxia,C.Cardiopalmus,D.Dying,B.Bleeding,C.Coma,有生命危险,如何处理？,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,急危重症的急救原则,最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液,您可以做到！,信心,信心,信心,！,
