1、面对颅脑外伤护士如何做到更好,山东大学齐鲁医院急诊外科 张泽立,主要内容,1 护理对sTBI患者的重要性2 院前救治3 急诊室处理4 病房处理5 良好的医护沟通,1 护理对sTBI患者的重要性,护士是sTBI患者的守护神护士是危险的报警器护士在sTBI患者抢救的最前沿sTBI医疗操作护理医生护理质量的重要性,2 sTBI的院前急救,维持ABC气道、呼吸、循环平稳全面查体的重要性颈部固定扩容及脱水应用与急诊室的无缝隙连接,3 sTBI的急诊室处理,入急诊室护理套餐继续维持ABC平稳神经科体征的严密观测及解读药物应用及输液速度体位、体温、镇静管理,3.1入抢救室护理套餐-sTBI救治基础,心电监护
2、吸氧，通畅气道建立静脉通路&采血化验血气分析配合医生询问病史及查体导尿并计量心电图,3.2 维持ABC平稳的重要性,气道通畅二氧化碳分压氧分压呼吸血压过高：CPP过高，调节功能差者ICP增高过低：CPP过低，加重组织缺氧及脑水肿,脑血管调节功能正常,3.2 维持ABC平稳的重要性,对脑血管调节功能丧失者，脑血流量CBF与灌注压CPP呈直线关系,3.2 维持ABC平稳的重要性,CBF,CPP,对脑血管调节功能丧失者，CPP控制非常重要,3.2 低灌注引起脑缺血,3.2 低灌注引起脑缺血,3.3 神经体征严密监测,瞳孔GCS评分动态变化肢体肌力变化,自主睁眼 4呼唤睁眼 3刺痛睁眼 2无反应 1,
3、遵嘱动作 6刺痛定位 5刺痛躲避 4刺痛屈曲 3刺痛伸直 2无反应 1,正常 5回答错误 4胡言乱语 3发音 2无反应 1,3.4 药物应用及输液速度,甘露醇、浓盐水血管活性药、胰岛素泵镇静药物扩容液体,3.5 警惕可升高ICP的护理操作,ICP,翻身拍背,整理床位,导尿,置胃管,吸痰,4 sTBI的病房护理,继续维持ABC体位、头位神经科检查及解读引流护理肠内营养镇静,呼吸道护理体温管理压疮深静脉血栓形成,4.1 体位、头位,床头抬高30度摆正头位颅内压检测可明确显示其对ICP的影响,4.2 肠内营养,床头抬高30度，预防吸入性肺炎，有条件首选鼻肠管营养腰穿或鞘内注射后肠内营养处理输注速度：
4、首日20-50ml/h，次日80-100ml/h，尽量营养泵注入残留量检测：6h/次200ml，暂停或降低速度,4.2 误吸引起严重肺部感染,4.2 首选鼻肠管肠内营养,4.3 镇静镇痛,镇静镇痛的重要性：防止管路不良事件发生率提高患者舒适程度降低应激反应及能量消耗利于呼吸机耐受及物理降温不仅是辅助手段，而且是治疗手段镇静程度动态评估Ramsay(24) NICS(-1+1) RASS(-21),4.3 RASS镇静程度评估表,+4有攻击性、有暴力行为+3非常躁动、试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴+2躁动焦虑、身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑、焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静、清醒
5、自然状态-1昏昏欲睡、没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静、无法维持清醒超过十秒-3中度镇静、对声音有反应-4重度镇静、对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应,4.4 引流护理,引流过少引流过多颅内引流：中线移位诱发脑疝，脑肿胀，诱发再出血腰大池引流：枕骨大孔疝注意：护理操作、咳嗽、躁动引起过度引流解决方案：良好的医护沟通，调节引流高度，护理操作时夹闭引流，持续半夹闭引流,4.4 引流变化-病情变化,引流突然变多鲜红色：再次出血淡红色：与脑室相通颜色无变化：ICP增高引流突然变少或停止再次出血引流管被脑组织堵塞引流液面搏动变差再次出血引流管被脑组织堵塞,4.5 体温管理,高热的危害增加脑耗氧量及乳酸堆积破坏BBB，加重脑水肿增加内源性毒素对脑细胞的损害增加钙内流及细胞结构蛋白破坏对生命体征的影响降温方法：冰块，擦浴，冰毯冰帽，血管内降温寒战：危害及处理,5 良好的医护沟通,沟通频率定期+随时沟通沟通深度沟通方式医嘱沟通床头沟通卡随时沟通,总结,清单革命处处都是陷阱细节决定成败,
