1、机械通气原理与通气模式,大竹县中医院ICU 李义元,呼吸机是当前医院必备的抢救设备，是延长病人生命为进一步治疗争取宝贵时间的重要工具。它通过机械装置根据不同的治疗目的，为呼吸功能不全的危重病人提供呼吸支持，随着电子和机械技术水平的提高，呼吸机的性能日趋完善，其适用范围也日益扩大和普及。,机械通气发展历程,一、早期阶段二、负压通气阶段三、正压通气阶段正压通气是患者所需求的吗？,机械通气发展历程,一、早期阶段公元2世纪前后，中医急救已涵盖了心肺复苏术的基本技术。 救自缢死方出自金匮要略杂疗方篇：“救自缢死方：救自缢死一人以手按据胸上，数动之如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开而犹引按莫置” 1300年前
2、圣经上有“口对口”呼吸的描述。1774年Tossach首次运用口对口呼吸成功的对1例患者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时，可使用风箱替代吹气。之后不久在英国皇家慈善协会的支持下，基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在欧洲被广泛接受。但在1827-1828年间，Leroy通过一系列研究证明风箱技术会产生致命性气胸（但以后证实上述研究所使用的压力在实际运用中不可能达到），法国科学院开始限制这种技术的应用，皇家慈善协会也放弃了这一技术。早期阶段的机械通气实质上属正压通气，但限于当时的认识水平和技术条件，在以后相当长的时间里发展相对缓慢，直至进入20
3、世纪。,Engstrom Medical,机械通气发展历程,二、负压阶段苏格兰人Dalziel在1832年首先制作成型一负压呼吸机 （密闭风箱装置）。1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。此后，各种设计更为小巧的负压呼吸机相继出现。Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低，开创了机械通气史上的里程碑。客观上促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展直至上世纪50年代正压通气的再次崛起。,美国田纳西州女子奥德尔顿因患上小儿麻痹，以致身体无法呼吸，终身都要依靠“铁肺活命”，在这个铁肺里生活了57年
4、。,机械通气发展历程,正压阶段1879年，Curry首次在人体进行了气管内插管，用于人类疾病的抢救。 1940年由于人工气道技术（有创）和喉镜直视气管插管技术成熟，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉机被发明，用于胸科手术和ARDS，正压通气在麻醉和外科领域得以迅速发展。1951年，瑞典的Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机Engstrom100取代了当时的“铁肺”，救治了大量的由流行性小儿麻痹引起的呼吸衰竭病人。,机械通气原理,机械通气实际上示在模拟自然呼吸。自然呼吸是负压呼吸，吸气时胸廓扩张致使肺容积增大，肺内压下降，低于外界大气压（所以称负压呼吸），形成肺内外压力差，
5、外界气体因此进入肺内，越用力吸气肺内压下降得越多，压力差就越大，进入肺内的气体量就越多，也就是说潮气量越大；通常呼气是被动过程，只要停止吸气，肺内气体就会因胸廓和肺脏的弹性回缩而排出，实现正常通气。机械通气则是正压呼吸，人为地建立肺内外压力差使外界气体进入肺内，在吸气时利用一个大于大气压的压力把气体强行压入肺内，施加的正压越大则进入肺内的气体就越多，也就是潮气量越大，机械辅助通气的能力就越强；而呼气则和自然呼吸相同，只要把吸气压撤掉，依靠胸廓和肺脏的弹性回缩力就把肺内气体排出。,人体的肺脏有点像气球，如果要使气球充气（相当于吸气），则需要向气球内吹气（自然呼吸为吸气负压，而机械通气则是正压），
6、因此要做功，是主动过程，需要消耗能量。如果要使气球泄气，则只需和气球吹嘴脱离，气体就会在气球的弹性回缩力的作用下被动排出，不需要挤压和抽吸，也就是呼气是不需要主动做功的。理解机械通气的基本原理对正确施行机械通气十分重要。,机械通气原理,机械通气定义,在患者自身通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法。已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”,机械通气的目的,1、纠正急性呼吸性酸中毒2、纠正低氧血症3、降低呼吸功耗、缓解呼吸肌疲劳4、防止肺不张5、
7、为使用镇静和肌松剂保驾6、稳定胸壁,机械通气的适应证,机械通气应用指征,符合下述条件应实施机械通气经积极治疗后病情恶化意识障碍呼吸形势严重异常呼吸频率35-40次/分或6-8次/分呼吸节律异常自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和/或氧合障碍PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍90%若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂若适当PEEP和MAP可以使SaO2 90%，应保持最低的FiO2,PEEP的设定,维持肺泡复张、改善氧合是PEEP主要的作用应用一定水平的PEEP以保证氧合避免过高的FiO2 可根据氧合情况滴定PEEP肺正常情况下可设置4-6cmH2O的生理性PEEP，在ARDS时需设置更高的PEEP水平对COPD等存在呼气流速受限及PEEPi的患者，可以将外源性PEEP水平设置为PEEPi的80%，以降低辅助通气时的呼吸功，但仍需警惕外源性PEEP可能导致呼气末肺容积增加,正压通气是患者需求的吗？,THANKS,
