1、,张淑芬,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京医科大学第二附属医院,新版护理病历书写与注意点,南京医科大学第二附属医院,病历,是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和,护理病历？,护理病历作用,是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力,病历,新版 病历书写规范概况,第一章 病
2、历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录第六章 常用检查申请报告单第七章 护理病历书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要第十一章 附录,第一节 体温单第二节 医嘱单第三节 护理记录单第四节 手术清点记录单附： 护理相关表单模板,第七章 护理病历书写要求,新版 病历书写规范概况,报告内容,一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、焦点问题讨论六、书写注意点,一、指导思想,1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求2、统
3、一规范病历书写3、与临床护理相适应,1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式。 5、可按规范要求使用电子病历。,二、护理书写应遵循的原则,三、基本规则和要求,1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写； 需复写的资料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去 原来字迹3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔4、应用中文和医学术语5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 24小时制、 国际记录方式：2013080815：08,四、修改部份说明,1、护理病历表单2、体温单
4、3、医嘱单4、护理记录单5、手术清点记录单,四、修改部份说明,1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单,其余需主管部门 备案审批,简化了表单,四、修改部份说明,1、护理病历表单： 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单,按样本印制（不能自制）,可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案,四、修改部份说明,2、体温单：链接 增加了“耳温”的测试与记录临床需求 ： 蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容,卫计
5、委要求,“护士签名”原“执行护士签名”,四、修改部份说明,3、医嘱单：,长期医嘱单：,医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改,四、修改部份说明,3、医嘱单：,临时医嘱单：,“执行者签名”原“执行护士签名”,增加“审核者签名” 原无此项,4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士” “病情变化” “护理措施及效果” “医嘱需要监护”,四、修改部份说明,4、护理记录单： “护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容
6、” “特殊诊疗” “需要记录”,四、修改部份说明,“客观内容”,3、护理记录单：记录频次： 病人病情变化随时记录。 病情危、重患者每班至少记录一次。 原：一级护理病人：每周记录两次 二、三级护理病人：每周记录1次,四、修改部份说明,四、修改部份说明,4、护理记录单 设计表格式: 可根据专科特点设计表格式专科护理记录单 需经上级主管部门备案 参考模板： 手术科室、非手术科室、产科、儿科、新生儿、 ICU护理记录单等,四、修改部份说明,4、护理记录单： 全部用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写 不再使用白天用蓝黑、晚上用红笔的书写方式 总结24小时出入量填写在两道蓝线内 不再使用两道红线内。,四、修改部份说
7、明,5、手术清点记录单 链接 强化了手术器械、物品等的清点 可设计专科手术清点记录单,五、热点问题讨论,1、护理评估问题？2、疼痛是否在体温单标记？3、关于护理记录若干问题3、关于电子病历相关问题,六、书写注意点,病历,1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵,六、书写注意点,病历,1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案,六、书写注意点,病历,1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵,六、书写注意点,病历,2、记录要体现护理内涵内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等,六、书写注意点,2、记录要体现护理内涵客观真实：记录客观内容。包括听到的、看到的、 嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。,重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征,六、书写注意点,前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健教要记录,六、书写注意点,护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等,护理病历折射、考量,新版病历书写规范,培训理解落实,高度重视病历书写,谢谢聆听！,
