医院评审管理.pptx

1、PPT模板下载： 1999年，美国出版的人皆有错一文中指出，美国每年死于医疗失误的人数约4.4万人至9.8万人，国民主要死因分析中排名第83位。 美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性失能，14%的异常事件导致死亡。,引言,欧洲 欧洲医疗质量专题调查委员会2000年估计：在欧洲的医院，每10个患者就有1个患者遭受应可预防的伤害以及与医疗护理相关的不良后果。,引言,中国 据不完全统计，我国每年因药物不良反应死亡约19.2万人。 我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国76.67%的医院出现过因纠纷患者拒绝出院，且不交住院费用现象；61.48

2、%的医院发生过医闹现象。,引言,催生管理的需求与改进,血的教训,引言,确保医疗服务质量管理体系的动力,将质量管理目标和考核标准量化为金标准,开展全员质量培训,把医院评审工作融入医疗质量日常管理,一,评审准备,二,三,四,五,建立常态化机制,一、确保医疗服务质量管理体系的动力,（二）以患者为焦点,坚持医疗服务质量的方针、目标、承诺和服务等着眼于满足患者需求；充分体现“病人至上、质量第一、品质保障、费用合理”的原则；重视患者参与质量管理和质量评价。,1、自上而下强力推进 2、自下而上以点促面,（四）以质量工具为手段,坚持管理理念和决策方向，体现质量至上的准则；坚持在质量追求和改进意识中落实“讲环节

3、、重细节、不脱节”的具体要求。,（一）以高层为引领,（三）以实时控制、 持续改进为核心,评审准备,二、将质量管理目标和考核标准量化为金标准,（一）,（二）,掌握医院质量管理标准,制定质量考核标准,1、制定覆盖医疗管理质量全过程的配套制度、考核标准、考核办法；2、制定覆盖质量关键环节及重点部门的管理标准与措施； 3、购买各专业临床诊疗指南、技术操作规范，指导和规范临 床诊疗行为； 4.依据医院等级评审标准，确定相关科室质量安全管理指标。,（三）,开展“缺陷定额”的质量管理模式,评审准备,评审准备,三、开展全员质量培训,（一）,制定阶段性培训计划,相关职能科室配合，根据医院实际制定年度和阶段性培训

4、计划,（二）,多渠道宣传，将质量观念融入医院文化建设,利用医务简报、门诊管理月报、门诊服务质量案例分析会、宣传栏、展板、多媒体等多种形式，营造质量是核心，质量是生命，质量与医院发展息息相关的良好氛围,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,落实院科二级质量安全管理措施,根据医院质量与安全管理总目标，制定院科二级质量与安全管理方案、管理标准制作下发科主任质量安全管理记录本，内容包括：医疗质量与安全指标管理、医疗安全、手术质量等,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,1、,关注核心质量指标和结果质量指标,2、,将住院重点疾病、重点手术总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数等

5、质量监测指标作纳入健全数据库管理，定期反馈科室,落实核心制度，严格执行监管,（1）规范完善记录格式，对核心制度执行记录提出明确规定和要求； （2）院科二级定期检查核心制度执行的原始记录,评审准备,,指标,中低风险死亡率、重返率,合理用药、合理用血,手术数量和级别、非计划重返、手术并发症,超长住院病人,医疗质量与安全监测指标,单病种/临床路径,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,3、,落实住院诊疗质量管理，实现“患者安全目标”,（1）将“患者安全目标”作为院科二级安全管理重点内容，对患者安全、医疗安全（不良）事件、“危急值管理制度”执行力、手术意外及并发症的预防进行监控、评价和分析

6、 （2）对危重病例、争议或潜在争议病例、重大手术病例、高风险诊疗及手术病例、重返（再次）手术病例，质控部从质量管理角度介入或全程参与，确保质量与安全 （3）采取追踪检查法，从基础质量、环节质 量、终末质量、处方质量、合理用药、临床用血、安全质量等环节，对各项制度的执行情况进行全面检查、分析和评价。,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,4、,持续医疗文书书写质量监控,（1）实行病历质量层级控制：一级质控：各临床诊疗小组组长、科主任及科室病案质量管理小组负责完成；二级质控：质控部每月对运行病历、出院病历、手术病历、再次（重返）手术病历等进行全面质控。（2）病历质量随时学习， 医院编印

7、病历书写示范下发全院医师人手一本。,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,5、,攻重点克难点，落实关键环节、重点科室质量管理措施,将质量管理的力度倾注在手术、输血、麻醉、高风险技术操作、新业务新技术方面，将质量管理的资源分配在急诊科、手术室、ICU室、血透室、内镜室、介入诊疗室、消毒供应中心、产房等重点科室。 质控部、医院感染管理科、护理部按照管理规范和管理标准每月对ICU室、血透室、腔镜室、介入诊疗室、消毒供应中心进行全面检查。,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,6、,持续开展合理用药监控和点评,（1）监控与点评相结合： 每月随机抽查全院各临床科室的处方和出院病历

8、，每季度对特殊药品（如，中药注射剂、激素、血液制剂等处方、医嘱的合理使用）进行专项点评； 定期公示不合理使用抗菌药物的科室和医师，对问题特别突出的科室给予点对点指导。（2）培训与查房相结合： 药学科定期编印下发药讯； 临床药师参与查房、会诊及临床疑难病例讨论，为医师、护士及患者提供药学技术服务。,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,7、,规范并加强临床用血质量与安全管理,（1）健全临床用血质量和安全监控，将合理规范用血纳入每月质量查房：重点对用血审批、输血适应症、输血前评估和输血后评价进行监控，定期点评和公示。（2）我院修订完善了临床用血管理办法实施细则及临床用血管理制度。通过开

9、展临床合理用血培训等方式，规范临床用血全过程审批程序和操作流程，明确各级医师临床用血申请权限。 （3）编印临床用血管理手册下发医务人员每人一册,评审准备,四、把医院评审工作融入医疗质量日常管理,8、,加强单病种和临床路径质量管理,建立单病种质量信息指标台账和数据库，按照单病种质量手册和卫生部临床路径管理要求，从诊断、检查、治疗、效果、病历质量、住院费用以及成本费用等方面对单病种临床路径实行全面监控，每月要有监控、评价和分析,评审准备,五、建立常态化的质量点评、公示、预警、反馈机制,定期召开质量管理委员会、质量追踪、质量点评会和相关专题会议，通报医疗质量检查情况，运用质量管理方法和工具，分析医疗

10、服务质量中存在的问题，并查找原因，制定持续改进措施 质量考核结果质控部以“质量通报”、“质量特别报告”形式向全院通报、公示，对质量问题突出的科室发出“质量预警通知书”,评审准备,等级评审卫生部2011年版三级综合医院评审标准与评审细则,评审标准,评审标准,评审标准原理,评审标准原理,点面,局部整体,评审标准评审特点,重点检查系统中、管理中存在的问题,追踪检查方法,变“点”为“面”,全面了解医院运行情况,评审标准评审特点,3.随机性4.全面性,评审标准评审特点,评审标准评审方式,评审标准评审方式,调查访谈,追踪检查法,查询资料,实地访视,运用PDCA方法体现质量持续改进,评审标准评审方式,评价者

11、Surveyor,病人Care Recipient,个案追踪的标准评估机会,评审标准评审方式,评审标准评审方式,评价者Surveyor,系统追踪,既定的系统要素 探测系统既定的评估机会,评审标准评审方式,评审标准评审方式,评审标准评审方式,评审标准评审方式,现场评判原则,三个必查 自评为A条款 涉及核心条款 涉及安全条款病案首页评价报告-聚焦点以案例或事件为线索-个案或系统追踪,现场评价流程,评审前共识会医院汇报会现场检查每日晨会现场检查质量追踪会反馈会等 -现场评价工作趋于同质化,评审标准评审方式,评审标准评审方式,记住口诀,评审标准评审方式,评审标准条款示例,条款示例（管理组）,评审标准条

12、款示例（制度流程）,评审标准条款示例（制度流程）,6.4.2.1 资质的认定与聘用，建立个人技术考评档案的要求,评审标准条款示例（人事管理）,有岗位就有职责有职责就有考核,评审标准条款示例（人事管理）,6.4.4.2 (三级）重点专科带头人专业技术水平领先C -重点专科学科带头人相关资料B1-重点专科的学科带头人为省级专业学术组织主要成员(常委以上)的相关证明材料B2-重点专科学科带头人的学术成果中临床类数量A1-重点专科的学科带头人的专业任职证明资料（为国家级专业学术组织的主要成员，常委以上的任职证明）A2-近三年来取得的学术成果临床应用情况及应用证明,三级医院要求,评审标准条款示例（人事管

13、理）,6.6.2.2（三级） 医院实行总会计师制C-医院总会计师制度明确总会计师的职责和权利B-医院总会计师岗位职责及分工安排相关资料，核实总会计师在财务活动中的领导和管理责任，医院相关的制度与规定保障总会计师制度的执行。访谈：总会计师对本岗位职责知晓情况，如何配合院长做好财务管理工作？A访谈：总会计师，医院财务管理与监督情况是如何执行的？根据审计部门关于医院财务的审计材料，对存在的问题都做了哪些持续改进,三级医院要求,评审标准条款示例（人事管理）,6.8.2.1,评审标准条款示例（后勤保障）,节能降耗建设绿色医院,评审标准条款示例（后勤保障）,6.9.8.2 （三级） C有明确的质量与安全指

14、标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果 B定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。 A有持续改进效果的记录,三级医院要求,评审标准条款示例（医学装备）,1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力,评审标准条款示例（应急管理）,1.4.3.2,评审标准条款示例（应急管理）,1.4.3.2,未雨绸缪方能防范于未然,评审标准条款示例（应急管理）,2.8.5.1 执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面

15、禁烟的决定C1.实施全面禁烟的规章制度、实施计划和具体措施 2.医院禁烟宣传计划及组织实施的相关资料。控烟宣传记录（签到表、课件、照片、PPT等）医院公共场所禁烟标识是否醒目、清晰B指定相关部门工作人员负责戒烟咨询服务现场查看戒烟门诊，核实戒烟咨询服务开展情况A有相关部门核发的无烟医院的证书或证明材料,评审标准条款示例（就诊环境管理）,6.8.7.1消防安全管理,评审标准条款示例（医院管理）,6.8.7.1消防安全管理,评审标准条款示例（医院管理）,6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始 终保持在待用状态。,评审标准条款示例（医院管理）,6.8.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始 终保持在待用状态。,工欲善其事必先利其器,评审标准条款示例（医院管理）,患者安全十大目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。,提高用药安全。,建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。,建立临床实验室“危急值”报告制度。,严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。,严格严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。,防范与减少患者跌倒事件发生。,防范与减少患者压疮发生。,鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。,鼓励患者参与医疗安全。,