肾性贫血管理策略.ppt

1、肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2012版）,2,主要内容,3,KDOQI指南：从早期关注和治疗CKD贫血,Yes,Yes,No,No,Yes,NKF-K/DOQI 2006 & 2007 UPDATE,4,KDIGO指南：监测血色素的频率,CKD没有贫血患者CKD3期：至少每年检测1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次HbCKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD有贫血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次HbCKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb,KDIGO Public Review Draft September 2011,铁剂治疗目标,血清

2、铁蛋白200ng/ml血清TSAT20%CHr29pg/cell,更显著升高Hb更有效降低ESA剂量铁剂用量更少,CKD贫血患者铁剂治疗,SF及TSAT水平处于绝对铁缺乏，即TSAT 500g/L不常规应用静脉补铁治疗，但当患者排除急性期炎症等情况，高剂量ESA仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。,7,中国专家共识推荐早期应用EPO治疗贫血,1.无论透析还是非透析的CKD患者，若间隔2周或者以上连续2次Hb检测值均低于11g/dL，并除外铁缺乏等其他贫血病因，应实施rHuEPO治疗。 2.在我国CKD透析患者中进行的临床试验结果证实，每2周1次静脉给药可以有效、平稳地纠正贫血。对于已经接受红细胞

3、生成素治疗的CKD透析贫血患者，CERA每4周给药1次可有效维持血红蛋白水平在目标范围内，且可能通过减少血红蛋白波动而使透析患者的长期预后获益。,rHuEPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2012版）,8,早期应用EPO可延迟患者进入透析的时间,Dis Manag. 2007 Feb;10(1):37-45,9,早期应用EPO可降低住院率和输血风险,Clin J Am Soc Nephrol 5: 882-888,2010,ESA初始剂量-初始ESA治疗的目标是血红蛋白每月增加10-20 g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20 g/L,人类基因重组红细胞生成素d或红细胞生成素B的初始剂

4、量建议为每周50 100 IU/kg体质量，皮下或静脉给药CKD透析患者和CKD 5期透析患者，CERA初始剂量建议为0.6 g/kg体质量，皮下或静脉给药，每两周1次CKD非透析患者，初始剂量建议为1.2 g/kg体质量，皮下给药，每4周给药1次。有高血压病、心血管疾病、血管栓塞或癫痫病史的患者，初始治疗时剂量应更低。,ESA剂量调整-有研究发现血红蛋白波动是CKD 5期血透患者病死率的独立预测因素，因此，调整ESA剂量须谨慎进行。,血红蛋白升高未达目标值，可将促红细胞生成素仪或B的剂量增至每次20 IU/kg体质量，每周3次。血红蛋白升高且接近130 g/L时，应将剂量降低约25%血红蛋白

5、持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测血红蛋白，对血红蛋白的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。如果在任意2周内血红蛋白水平升高超过10 g/L，应将剂量降低约25%。,ESA抵抗的原因,按照患者体质量计算的适量ESA治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESA治疗反应低下。稳定剂量的ESA治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESA反应低下。ESA抵抗最常见的原因是铁缺乏，其他原

6、因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等情况。,13,EPO治疗CKD贫血每周一次与每二周一次的随机对照临床研究,1. 3-4期CKD患者每周一次使用EPO的研究,14,研究背景及目的,越来越多的临床医生使用EPO- QW或Q2W方案治疗CKD贫血，尽管理论上有证据支持此方案，但之前的研究由于观察期短或非随机或未设置TIW对照组，故均有缺陷。本研究采用随机对照(TIW vs.QW vs.Q

7、2W)，主要观察目的是验证QW与Q2W延长给药间隔的方案不劣于TIW方案。,Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.,试验设计,随机、对照、多中心（全美国，77家中心）入组时间：2006.8-2008.2ITT人群：375人，全部为3-4期CKD患者(GFR15and60ml/min/1.73m2),随机分为TIW、QW与Q2W组观察周期：第一阶段，三组平行观察22weeks；第二阶段，TIW组转为QW方案观察期间每周检测Hb; 为使Hb水平稳定在11-11.9g/dL,会调整EPO-剂量,Clin J Am Soc Nephrol 4: 1731174

8、0, 2009.,16,试验设计,50 iu/kg, TIW,10,000 iu, QW,20,000 iu, Q2W,Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.,17,入组患者基线Hb情况,Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.,18,结果22周疗效,Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.,到第9周各组几乎所有的患者Hb水平升高1.0 g/dl,到第23周各组平均最终Hb水平达到11-11.9 g/dl,19,结果44周疗效,Clin J Am Soc Nephrol 4

9、: 17311740, 2009.,20,安全性副作用,Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009.,21,小 结,QW和Q2W给予EPO治疗方案取得与TIW方案相似的疗效，确认了以往一些临床试验的研究结果，即延长EPO给药间隔可纠正CKD患者贫血并维持Hb水平，副作用没有增加与QW与Q2W组相比，减量和停用的情况在TIW组更加常见对于3-4期CKD患者，考虑到能够减少患者的注射次数、减少住院、减少医疗废物污染等因素，QW或Q2W延长给药间隔的治疗方案可以成为TIW的替代治疗方案,Clin J Am Soc Nephrol 4: 17311740, 2009

10、.,22,EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,23,试验设计,针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,24,入组患者基线情况,两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):32

11、40-6.Epub 2008 May 9.,25,两组治疗12周后Hb、Hct无差异,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,26,两组患者治疗12周后血压无差异,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,27,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,两组不良反应没有统计学差别,28,小 结,相同剂量每周1次使用EPO与每周多次的

12、疗效和安全性相同； 每周1次增加了患者的顺应性；减少护理时间和医疗费用。,Nephrol Dial Transplant .2008 Oct;23(10):3240-6.Epub 2008 May 9.,2018/7/27,29,如何快速改善患者的依从性,某患者，目前用促红素3000IU，每周注射3次，每年需要注射162次！如换成10000IU每周1次注射，每年可减少104次注射，减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。,2018/7/27,30,某医院有透析患者200人，每人减少104次，每年减少注射次数20800次。全国20万血透患者，20万*104次=2080万次注射。平均每次注射费用1元，每年节省注射费用2080万元。,低频率用药的利益,31,中国CKD患者队伍庞大，肾性贫血的发生率高，贫血导致的临床事件增多，需要得到关注。非透析CKD患者贫血的治疗率低，需要早期干预。中国目前接受治疗的CKD贫血患者Hb达标率低，生活质量及预后差。对CKD贫血患者采用提高诊断、治疗率，并早期、低频率应用EPO的治疗策略。,总 结,32,谢谢您的聆听！,