1、,新版护理病历书写与注意点,是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。,护理病历？,护理病历作用,是医疗过程的载体和书证 体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力,新版 病历书写规范概况,第一章 病历书写的基本规则和要求第二章 病历的格式与内容第三章 各专科病历书写要求第四章 中医科病历书写要求第五章 病程记录及其他记录第六章 常用检查申请报告单第七章 护理病历书写要求第八章 病历管理第九章 表格式病历第十章 病历书写规范相关法律摘要第十一章 附录,第一节 体温单第二节 医嘱单第三节 护理记录单第四节 手术清点记
2、录单,第七章 护理病历书写要求,新版 病历书写规范概况,内 容,一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、书写注意点,一、指导思想,1、适应卫计委有关文件精神 简化病历书写的通知 电子病历相关要求 等级医院评审要求2、统一规范病历书写3、与临床护理相适应,1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历,二、护理书写应遵循的原则,三、基本规则和要求,1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资 料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写；2、书写错误应在错字、错句上用
3、双横线标示不得抹去 原来字迹；3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用 相隔；4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点 正确5、使用阿拉伯数字写日期、时间。 应采用24小时制 国际记录方式：20130808 15：08,四、修改部份说明,1、护理病历表单2、体温单3、医嘱单4、护理记录单5、手术清点记录单,四、修改部份说明,1、护理病历表单（入档病历） 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 取消了长期医嘱执行单 危重、一般护理记录单二合一 手术护理记录单改为手术清点记录单,其余需主管部门 备案审批,简化了表单,四、修改部份说明,1、护理病历表单： 体温单
4、长期医嘱单 临时医嘱单手术清点记录单各类护理记录单,按样本印制（不能自制）,可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案,四、修改部份说明,2、体温单： 增加了“耳温”的测试与记录临床需求 ： 蓝色空心三角形 增加了“身高”项目 “”表示人工肛门 取消了“请假”审批方面内容,卫计委要求,“核查护士”,四、修改部份说明,3、医嘱单：,长期医嘱单：,医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改,四、修改部份说明,3、医嘱单：,临时医嘱单：,“执行者签名”原“执行护士签名”,增加“审核者签名” 原无此项,4、护理记录单,四、修改部份说明,4、护理记录单,四、修改部份说明,4、护理记录单,4
5、、护理记录单,四、修改部份说明,4、护理记录单,四、修改部份说明,护理记录单书写举例,昏迷,患者突发头痛伴意识不清一天入院,患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损，Braden评分11分，跌倒评分2分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度61cm，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h，目标血压为150140mmHg,尼莫地平输入速度6ml/h,四、修改部份说明,5、手术清点记录单,强化了手术器械、物品等的清点可设计专科手术清点记录单,五、书写注意点,1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵,五、书写注意点,1、注意把握书写度 不要书写过多，增加护士书写
6、负担 不要记录过少，仅危重病人才记录 增加表单要按规范备案,五、书写注意点,1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵,五、书写注意点,2、记录要体现护理内涵内容确切： 如意识的描述应： 清醒、模 糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等,客观真实： 记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅 到的、已做的，不能夹杂主观想象。,重点突出 记录要反映专科特点 重视检验结果更要关注阳性症状体征 前后记录要连贯 和医生协调一致 重要的健康教育的内容要记录,五、书写注意点,护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等,护理病历折射、考量,新版病历书写规范,培训理解落实,高度重视病历书写,谢谢聆听！,
