ERSESCMID指南解读课件.pptx

1、2011年ERS/ESCMID成人下呼吸道感染治疗指南解读,MAP Number: L.CN.GM.12.2012.0390,背景简介,本指南用于指导成人下呼吸道感染患者的处理依据循证经验，对诊疗过程中常见问题给予治疗建议,下呼吸道感染（LRTIs）,一种急性病症（发病时间21天），通常以咳嗽为主症，同时伴见至少一种其它下呼吸道感染症状（咳痰、呼吸困难、喘鸣或胸部不适/疼痛）且无其它不同解释（例如，鼻窦炎或哮喘）。包括： 急性支气管炎 急性起病.无慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他症状或临床症状，没有其他疾病，如鼻窦炎或哮喘 流行性感冒 急性起病，发热，伴有一种或几种以下症状，

2、如头痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉肿痛 疑似CAP 急性起病，咳嗽，至少一处新发肺部病灶，发热4天以上，呼吸困难/呼吸增快，无其他病因 确诊CAP 上述表现，并为胸部X线检查显示肺部新发病灶所支持，老年患者肺部病灶没有其他病因 AECOPD COPD的常见症状加重，与基线相比，呼吸困难、咳嗽、吐痰频率增加，如果胸部X线检查，肺部新发病灶，支持发生感染，则可诊断为CAP 急性支气管扩张 支气管扩张的常见症状加重，与基线相比，呼吸困难、咳嗽、吐痰频率增加，如果胸部X线检查，肺部新发病灶，支持发生感染，则可诊断为CAP。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2

3、011; 17 (Suppl. 6): 124,LRTIs：院外处理,LRTIs泛指一组病种，不同下呼吸道疾病间存在很大重叠，对所有患者都进行一整套的诊断检查既不可行、又不经济。因此，经验而实用的治疗是非常有必要的。如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断？“如患者出现一项下述症状和体征，应考虑可疑肺炎诊断：新发局灶性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、脉搏100 或发热时间4天。对于可疑肺炎患者，应测CRP。如当前CRP浓度24 h，那么患肺炎的可能性极低；但如CRP浓度100 mg/L，即有可能是肺炎”。如完成CRP检查后，仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查，以证实或否定诊断B1 。初级保健医

4、生是否应完成可能微生物学病因检查？“不建议进行诸如培养和革兰氏染色等微生物学检查”B1。“不建议在初级医疗保健机构内进行细菌性病原体生物标记物评价”A1,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,应对急性咳嗽症状进行治疗吗？“初级医疗保健机构中，不应对急性LRTI患者进行镇咳药、祛痰药、化痰药、抗组胺药、雾化吸入糖皮质激素和支气管扩张剂处方治疗”A1 151153。什么情况下，可考虑对LRTI患者进行抗生素治疗？对肺炎疑似或确诊患者，应给予抗生素处方治疗（参见如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断）C1。

5、对于LRTI合并严重合并症患者，应考虑给予抗生素治疗，例如： 1. 经过选择的COPD急性加重患者；（参见以下内容） 2. 心力衰竭； 3. 胰岛素依赖性糖尿病 4. 严重神经性疾病（卒中等）慢性阻塞性肺病急性加重期的抗生素治疗指征有哪些？“对于伴见所有下述3项症状的COPD急性加重患者，应给予抗生素治疗：呼吸困难加重、痰量和脓痰增加。另外，对于严重COPD急性加重患者，应考虑给予抗生素治疗”C1。,LRTIs：院外处理,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染

6、治疗指南,疑似肺炎重度患者(呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊),抗菌治疗无效患者,老年患者存在相关合并症(如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾患、恶性疾病),疑似肺栓塞患者,疑似恶性肺部疾患,社区下呼吸道感染患者院外治疗失败需考虑转入院内治疗,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,LRTIs：院内处理,“住院决策仍是一种临床决策。但应采用客观危险评价工具对这一决策进行验证。” CRB-65因其简单而成为最实用的工具。对于符合1项CRB-65标准（但年龄65是唯一必须满足的标准），应认真考虑入院治疗

7、A3 虽然生物标记物（例如，CRP或降钙素原）极有可能改善疾病严重程度评价，但仍不足以用于入院决策评价A3 “有检查结果提示急性呼吸衰竭、严重脓毒症或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入ICU或监护病房”A3。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,临床常用评分标准,1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,社区医院或门急诊医生可采用

8、CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,PSI评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2):S27,该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,CURB-65

9、评分系统,患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg)年龄 65 岁,组 1死亡率低 (1.5%),组2死亡率居中 (9.2%),组 3死亡率高 (22%),家庭治疗,考虑住院治疗，可选择短期住院、门诊随访,以重症肺炎入院治疗，若评分 4应考虑入住ICU,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,*对人、地点、时间的认知障碍,CAP病原学检查：美国观点

10、,是否常规作病原学检查存在争议支持意见恰当的抗生素治疗能减少死亡率减缓细菌耐药趋势反对意见病原学检出阳性率低(肺链,流感嗜血杆菌为苛养菌)需要花费一定时间和增加临床费用IDSA-ATS指南建议作病原学检查的妥协性意见1检测结果可能有助于改变抗生素处方可预见检出率较高时,1.Mandell, LA, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S2772,ERS：住院CAP的微生物学诊断,痰培养：应考虑在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养，涂片革兰氏染色镜检，以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证B3血培养在社区获得性肺炎诊断中的价值？“所

11、有需入院的CAP患者都应完成两组血培养”A3。在肺炎实验室诊断方面，还有哪些有创常规无菌标本采集技术是有效的？ （a）胸腔穿刺：如CAP住院患者出现明显（由收治医生判断）胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查A3。 （b) TNA：鉴于该项检查固有的可能不良反应，只有在个体化基础上，对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行TNAA3。 （c）PSB和BAL以及气管内抽吸物定量培养（quantitative endotracheal aspirates，QEA）：BAL应作为不吸收肺炎的首选检查A3。 “对于气管插管及选定的非气管插管患者，如气体交换状态允许，可考虑进行下呼

12、吸道支气管镜采样”A3。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,非培养诊断技术,抗原试验在社区获得性肺炎诊断中有哪些作用？ “应对所有因病情严重而入院治疗的患者进行肺炎链球菌免疫层析尿抗原试验。另外，对于有肺炎旁积液患者，获取胸腔积液标本时亦应考虑进行抗原试验”A3。 “应对因病情严重而入院治疗的患者及有临床或流行病学上可疑感染的其他患者，进行嗜肺性军团杆菌血清1型菌株尿抗原检测A3。嗜肺性军团杆菌血清1型尿抗原检测是确定或排除感染的最快方法。如检验结果阴性，则不太可能感染军团杆菌病，但不能排除军团菌

13、感染”A3 。血清学试验检查在肺炎诊断中有哪些作用？ “与用于个体化患者常规处理相比，肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌属感染血清学检查在流行病学研究中更为有用。在个体化患者处理中（例如，-内酰胺类治疗无效患者），如考虑到不典型病原体诊断，则不应将血清学检查作为唯一的常规诊断检查项目A3。IgM抗体检测联合PCR可能是最敏感的方法”A3 。扩增试验对LRTI诊断有用吗？ “如能够开展该项检查，那么应用定量分子检验法对痰、血标本进行肺炎链球菌检测对刚开始接受抗生素治疗的CAP患者是有价值的，同时亦是一种有效的疾病严重程度评估工具。冬季可考虑采用分子检验法进行流感和呼吸道合胞病毒检测，而在指定非典型

14、病原体检测方面，本试验作用确切，可快速获得结果，对治疗有意义”,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,ERS：常用抗菌药物评价,虽然目前已在欧洲发现CA-MRSA，但仍难以确定其作用；考虑到抑制毒素产生有可能改善治疗结果，所以万古霉素单药并不是CA-MRSA肺炎的最佳治疗方案；目前建议的最佳方案为杀菌剂与毒素抑制剂的联合方案，如克林霉素或利奈唑胺。,其它,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,治疗成人CAP期

15、间或之后出现氟喹诺酮类耐药肺炎链球菌,肺炎球菌荚膜多糖-蛋白为氟喹诺酮类药物在体内突变菌株耐药奠定基础；发生在治疗期间或治疗后突变（10株左氧，1株环丙，1株先左氧后环丙）免疫功能低下；可能存在较大风险（缺乏减少细菌定值的免疫反应，病原体聚集）有肺疾病患者之前健康患者在过去4个月使用氟喹诺酮类（左氧氟沙星）治疗的患者应尽量避免单独使用氟喹诺酮类药物当明确为肺炎球菌，且左氧氟沙星对其MICs1g/ml感染的严重患者应避免使用左氧氟沙星，应联合用药治疗感染。,Anderson KB et al. Clin Infect Dis. 2003;37(3):376-81Austrian R. J Ant

16、imicrob Chemother. 1986 ;18 :35-45De la Campa A et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003 ;47(4):1419-22 Davidson R et al. N Engl J Med. 2002 Mar 7;346(10):747-50,氟喹诺酮类耐药肺炎球菌感染对耐药性的影响,一般而言，氟喹诺酮类药物的耐药性较低。然而，在某些地方有上升趋势；多数情况下，第一步突变（单parC突变菌株）是未知的左氧氟沙星治疗“敏感”或耐药菌株感染所致的CAP具有好的临床反应率，治疗RTIs偶尔失败和治疗期间产生耐药菌株；老年

17、患者和不正确的药物剂量是产生耐药的主要原因；新一代氟喹诺酮类具有好的临床结果和经济学特点。如果为避免耐药性，那么如何选择最有效的氟喹诺酮类药物是至关重要的。,Anderson KB et al. Clin Infect Dis. 2003;37(3):376-81Austrian R. J Antimicrob Chemother. 1986 ;18 :35-45De la Campa A et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003 ;47(4):1419-22 Davidson R et al. N Engl J Med. 2002 Mar 7;346(

18、10):747-50,社区下呼吸道感染规范治疗中需要考虑的几个问题,ERS/ESCMID为LRTIs规范化诊治提供又一参考,病原学诊断：更积极的态度，传统技术和新技术（非培养）技术的同等重视；治疗地点选择：强调CURB-65评估及其作用，又考虑到其他因素或指标；抗菌药物：作出了恰当的评价，与过去比较，更多地接受了呼吸喹诺酮（过去多列为次选），也对其应用指征有明确表述。,住院CAP患者治疗推荐意见-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,备注：a ：可应用相同药物序贯治疗b ：新大环内酯类抗生素优先于红霉素c ：氟喹诺酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,Woodhead M. et a

19、l.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,住院重度CAP患者(ICU)治疗推荐意见-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,备注：a ：新大环内酯类抗生素优先于红霉素b ：头孢他啶必须联合青霉素以覆盖肺炎链球菌c ：如经验治疗，左氧氟沙星750mg/24h或500mg bid才能有效覆盖革兰氏阳性致病菌,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,吸入性肺炎患者治疗推荐意见-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,Woodhe

20、ad M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,CAPNETZ 研究中抗生素选择与临床预后的关系,一项观察性研究 ，比较莫西沙星单药与-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果，观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率 365例接受莫西沙星单药治疗1703例接受-内酰胺类单药治疗, 包括青霉素类 (1188例)头孢菌素类 (490例)头孢呋辛（181例） ,头孢曲松（309例)碳氢酶烯类(25例) -内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类,Ewig S, et al. J Infect 2011:62:218-25

21、,CRB-65 评分与抗生素治疗6个月后死亡危险指数关系,Ewig S, et al. J Infect 2011:62:218-25,CRB-65评分在1-3时，莫西沙星单药治疗的效果优于内酰胺类联合治疗，且随着评分增加临床疗效逐渐增加,CAP治疗应准确把握治疗时机,诊断为CAP后应立即开始抗菌治疗CAP患者及感染性休克患者，抗菌治疗延迟时间不能超过1小时,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,患者发生急性呼吸衰竭，脓毒血症或感染性休克时，应立即考虑转入ICU进行治疗,CAP治疗需选择恰当给药方式,

22、Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,依据临床特征判断AECOPD患者是否需抗菌治疗-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,COPD患者出现呼吸困难、痰量增加、脓痰(AECOPD 1型)COPD患者出现呼吸困难、痰量增加、脓痰中的二项，以脓痰增加为主要表现(AECOPD 2型)COPD患者急性加重，需侵入性或非侵入性机械性通气不推荐AECOPD 2型(无脓痰患者)及AECOPD 3型(只包含以上三种症状中的一种或比上述症状轻),Woodhead M. et al.Clin Microbi

23、ol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,AECOPD患者抗菌治疗推荐意见-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,给药方式的选择(口服或静脉)依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时，在入院3天患者情况稳定后，转为口服治疗,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,小贴士,依据责任病原体推荐的抗菌药物-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Sup

24、pl. 6): 124,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,依据责任病原体推荐的抗菌药物-2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染治疗指南,小 结,社区下呼吸道感染的诊治指南欧美之间诸如对非典型病原体的作用、治疗药物特别是FQs的地位等方面的差异正在缩小；当然，在用词和不少细节上仍有很多差异。病情评估和选择治疗场所美国推荐PSI时，也在接受CURB-65评分方法。欧洲推行CURB-65评分方法的同时，也提出一些需要考虑的、补充的情况或指标。ERS/ESCMID新指南给我国社区下呼吸道感染规范化诊治提供了非常有益的借鉴。,