雄激素与性腺功能减退症安特尔.ppt

1、雄激素与男性性腺功能减退症,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,雄激素分泌与调控,睾酮由睾丸的间质细胞合成与分泌，日产量为6-7mg。睾酮的产生受下丘脑垂体-性腺轴调控,雄激素的作用途径,睾酮通过特异受体直接发挥作用，肌肉、骨、睾丸；睾酮通过5alfa-还原酶转变为活性更强的5alfa-双氢睾酮行使生物效应。经芳香化酶的作用转变为雌二醇，通过雌激素受体而发挥作用。,雄激素的作用,刺激红细胞生成氮贮备：维持肌肉代谢和肌肉量骨钙化：增加成骨，抑制破骨抑制自身免疫性风湿病炎症反应

2、刺激肝蛋白质的合成稳定情绪、改善抑郁、激惹和自尊增强认知功能提高性欲维持夜间勃起频率生育功能维持,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,GnRH缺如或减低 促性腺激素(LH、FSH),无LH、FSH 睾丸不发育或继发萎缩,睾酮合成酶缺陷， 间质细胞不发育或对LH无反应，无睾症，睾丸萎缩,无雄激素受体或其功能缺陷-雄激素不敏感综合症；睾酮代谢异常如5-还原酶缺陷,下丘脑,垂体前叶,睾丸,靶细胞,睾酮,影响睾酮效应降低的性腺轴系和原因,男性性腺功能减退分类,继发性性腺功能减退 （

3、低促性腺激素型性腺功能减低）,原发性性腺功能减退（高促性腺激素型性腺功能减低）,靶器官抵抗,迟发性性腺功能减退,视性腺情况给 予GnRH或hCG终生睾酮替代治疗,睾酮替代治疗,视患者社会性别给予相应措施,睾酮替代治疗,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,中老年男性的内分泌变化(MAAS),随年龄增长而升高:黄体生成素 (LH)卵泡刺激素 (FSH)性激素结合球蛋白 (SHBG)双氢睾酮 (DHT)泌乳素随年龄增长保持不变:葡萄糖苷酸雄烷二醇,随年龄增长而下降:总睾酮游离睾酮

4、白蛋白结合睾酮脱氢表雄酮 (DHEA)硫酸脱氢表雄酮 (DHEAS)雌酮 (E1),Feldman et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:589-598,不同年龄男子睾酮缺乏的百分比,Harman et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:724-731,“与年龄增长有关的生化和临床症候，有相关的临床症状和低于正常年轻男性血清雄激素水平的特征，伴或不伴对雄激素的基因敏感性性降低。可能会明显改变生活质量，并对多种器官功能产生不良影响”,Morales and Lunenfeld, Aging Male 2002;5:74

5、-86,迟发性性腺功能减退（LOH）,随着年龄增长，男性会出现与之相关的临床和生化症候，并会有血清雄激素水平下降，伴或不伴有对雄激素敏感性下降。这一现象会使生活质量发生明显改变，并对多种器官系统功能产生不良影响。,中老年男性性腺功能减退的术语,过时的术语:男性更年期男性绝经期男性绝雄期当前通用术语:中老年男性(部分) 雄激素缺乏 (PADAM)男性更年期睾酮缺乏综合征（TDS）迟发性性腺功能减退,1Werner, 1939; 2Featherstone and Hepworth, 1985; 3Vermeulen, 1997; 4Morales et al. 2000; 5Mastrogiac

6、omo et al. 1982; 6Morales and Lunenfeld, 2002,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,迟发性性腺功能减退的病理生理学,下丘脑-垂体-性腺轴缺陷下丘脑的分泌储存受损，造成GnRH的分泌减少和紊乱1 垂体对GnRH应答减少，导致LH脉冲频率增加但不规则，振幅减小1睾酮昼夜节律消失2其他重要的方面男性随着年龄的增长，性激素结合球蛋白（SHBG）水平每年增加1.3。SHBG与睾酮的有力结合导致血浆生物活性睾酮水平明显下降3随年龄下降的血浆睾

7、酮水平似乎是由遗传决定的：雄激素受体基因中短CAG重复长度与迟发性性腺功能减退有关4,1Veldhuis et al., 2001; 2Bremner et al. 1983,3Feldman et al. 2002; 4Krithivas et al. 1999,迟发性性腺功能减退的病理生理学睾丸缺陷,间质细胞数量减少1,2纤维化及其他睾丸退行性变化增多2睾丸灌流减少，造成缺氧2甾体合成中的缺氧依赖性变化，导致DHEA合成减少3,睾丸随年龄增长的退行性变化2,43,75,64,75,92,100,0,25,50,75,100,20-29,30-39,40-49,50-59,60-69,69,

8、年龄组 (岁),%,1Neaves et al. 1984; 2Suoranta, 1971; 3Vermeulen and Deslypere, 1986,Neaves et al. J Clin Endocrinol Metab 1984;55:756-763,年龄 (岁),0,1000,500,P 0.001,20,40,60,80,750,250,中老年男性间质细胞数量的减少,间质细胞数量 (x 106),Bremner et al. J Clin Endocrinol Metab 1983;56:1278-1281,8,7,6,5,4,08.00,12.00,16.00,20.00,

9、24.00,04.00,08.00,青年男性,老年男性,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,时间,* p0.05; * p0.01 (青年 vs. 老年),中老年男性血清睾酮昼夜节律消失,总睾酮 (ng/ml),目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,Wu et al. Chang Gung Med J 2000;23:348-53,%,50岁以上中国男性 迟发性性腺功能减退的症状,迟发性性腺功能减退（LOH）和少肌症,少肌症意为发生在中老年中的肌肉量和力量减少小于

10、70岁的男性，其少肌症发生率为15，而大于80岁的男性该发病率增加至30少肌症的病理生理学涉及多种因素，但迟发性性腺功能减退起了重要的作用少肌症会伴随：操作功能受损身体残疾虚弱跌倒风险增加,Morley et al. J Lab Clin Med 2001;137:231-43,Frontera et al. J Appl Physiol 2000;88:1321-1326,192,8,135,4,64,8,34,2,168,4,115,8,54,5,29,0,50,100,150,200,250,总组织量,总肌肉量,伸肌量,屈肌量,基线,12年后,P=0.005,P=0.004,P=0.00

11、2,P=0.017,cm,2,中老年男性12年中肌肉量减少,Frontera et al. J Appl Physiol 2000;88:1321-1326,161,102,40,39,124,72,32,32,0,50,100,150,200,膝伸肌 60,膝屈肌 60,肘伸肌 60,肘屈肌 60,Nm,基线,12年后,P=0.001,P=0.015,P=0.01,P=0.022,中老年男性12年中肌肉力量减少,中老年男性 血清睾酮水平和功能容量相关,横断面研究，有64名住在疗养所的孱弱老年男性（平均年龄85岁；年龄范围63-100岁）内源性睾酮显示与日常生活活动的依赖性有关联：灵活性 (p

12、=0.055)进食 (p=0.007)如厕 (p=0.158)移动(p=0.007)日常生活依赖性指数 (p=0.03)孱弱男性中，睾酮水平低与依赖性强有明显关联,Breuer et al. Maturitas 2001;39:147-159,迟发性性腺功能减退（LOH）和肥胖,中老年男性肥胖现象增多，并有以下特征:1身体脂肪量和百分比增加体重指数增加(kg/m2)腰围增加腰臀比增加中老年男性肥胖与心血管疾病和整体死亡率的增加有关2在中老年男性中，内脏（腹部内）脂肪的蓄积与性腺功能减退相关1,3,4 在中老年男性中，睾酮水平低与瘦素水平增加有关，这会促使肥胖的发生5 血清睾酮水平低是男性内脏肥

13、胖的一项独立预测因子4,6,1Couillard et al. 2000; 2Baik et al. 2000; 3Katznelson et al. 1998; 4Tsai et al. 2000; 5Van den Saffele et al. 1999; 6Khaw and Barrett-Connor, 1992,中老年男性内脏肥胖增加,217名白种男性 (17-64 岁)随着年龄的增长，男性体重指数、脂肪量皮下脂肪和腹部内脏脂肪增加脂肪最先在腹部蓄积脂肪量与DHEA水平(p0.05),DHT水平(p0.0005)和睾酮水平(p0.0005)下降明显相关,Couillard et al

14、. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1026-1031,3,0,2,5,2,0,1,5,1,0,0,4,0,0,3,0,0,2,0,0,1,0,0,0,2,0,0,1,5,0,1,0,0,5,0,0,1,9,a,n,d,2,0,-,2,9,3,0,-,3,9,4,0,-,4,9,5,0,a,n,d,b,e,l,o,w,a,b,o,v,e,F,a,t,M,a,s,s,(,k,g,),S,u,b,c,u,t,a,n,e,o,u,s,(,c,m,),V,i,s,c,e,r,a,l,(,c,m,),A,g,e,(,y,e,a,r,s,),P0.0001 作为有此趋势,P

15、0.0001 作为有此趋势,P0.0001 作为有此趋势,脂肪量,皮下脂肪,内脏脂肪,Tsai et al. Int J Obesity 2000;24:485-491,1,.,2,0,1.,0,0,.,8,0,.,6,0,.,4,0,.,2,0,0,0,7.5年中腹部内部脂肪变化 (cm2),-150.00-100.00-50.00.0050.00100.00150.00200.00,血清睾酮水平 预测了将来的内脏肥胖情况,基线总睾酮对数值 (nmol/l),P=0.006,P0.001 作为有此趋势 (总体和心血管疾病死亡率),Baik et al. Am J Epidemiol 2000

16、;152:264-271,体重指数,心血管疾病死亡率,总体死亡率,肥胖的中老年男性总体 和心血管疾病死亡率增加,1,0,72,1,76,2,26,3,92,1,1,21,1,19,1,39,1,98,0,1,2,3,4,5,30,相对风险,Katznelson et al. Am J Rntgenol 1998;170:423-427,特征 性腺功能减退男性 性腺功能正常男性 p值(N=26) (N=17)经皮褶厚度测量身体脂肪32 5 26 5 0.0004经阻抗测量身体脂肪25 6 19 6 0.001定量 CT:皮下脂肪 (cm2) 270 101 202 111 0.046肌肉脂肪 (

17、cm2) 6 3 2 1 0.001腹部内部脂肪 (cm2)198 89 155 81 n.s.内脏脂肪 (cm2) 191 87 152 81 n.s.总脂肪面积 (cm2) 474 173 359 156 0.03,中老年男性肥胖和性腺功能减退相关,迟发性性腺功能减退的主要症状,性欲减退、阴茎勃起的次数和质量下降（夜间明显）情绪变化、抑郁和激惹状态、疲倦、智力和空间技巧活动降低睡眠障碍瘦体量降低，肌力和肌肉量减少内脏脂肪增加毛发、皮肤变化骨密度下降，易骨折记忆力减退、注意力不集中潮热、易汗,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症

18、状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,LOH (PADAM)的诊断,如果具有潜在的或明显的睾酮缺乏症状,而且晨间水平低于12.0 nmol / l, 可以考虑使用睾酮补充治疗 ( Testosterone Supplement Therapy, TST )或者是：使用男性更年期评价表进行自我评价, 然后进行诊断性TST, 即: 3T试验诊断性的睾酮补充治疗3T试验 诊断性的睾酮补充治疗睾酮治疗前睾酮治疗期间 ( 4周后 )睾酮治疗后 ( 3月后 )治疗前后量表各项症状积分如果有明显改善，即可初步诊断为LOH，排除禁忌症后，即可推荐长期服用,*伊斯坦布尔Bosphorus心理

19、科使用，并得到中国中老年男子健康研究会（CHISAM)的认可,LOH(PADAM)自我评估表,“体能症状积分”+“血管舒缩症状积分”5 分，提示有 PADAM或“精神心理症状积分”4 分，提示有 PADAM 或“性功能症状积分”8 分，提示有 PADAM,鉴别诊断,详细病史、体检和体格检查，排除其它疾病，尤其注意与精神科病人鉴别,目录,雄激素,男性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退,迟发性性腺功能减退病理生理,迟发性性腺功能减退症状,迟发性性腺功能减退诊断,迟发性性腺功能减退治疗,小结,睾酮补充治疗(TST),通过外源性补充睾酮, 使其达到正常生理浓度, 从而消除由于部分睾酮缺乏而导致的生理变化

20、及临床症状。 （Testosterone Supplementation Therapy）,睾酮补充的指征,（）临床表现:（）实验室指标: TT：5060nmol/L可能导致生物活性睾酮低（其中：总睾酮,计算出游离睾酮;生物活性睾酮）,睾酮补充的相对禁忌证与绝对禁忌证,绝对禁忌证 相对禁忌证前列腺癌或怀疑前列腺癌 良性前列腺增生男性乳腺癌 轻度红细胞增多症有生育要求 痤疮犯罪相关的性行为 竞技体育原因不明的红细胞增多症原因不明的肝病未经治疗的（严重）呼吸睡眠暂停原因不明的肾病严重的尿路梗阻经过治疗的呼吸睡眠暂停严重的心脏疾病 中度尿路梗阻严重肝功能衰竭 不明原因的乳腺发育,关于剂型的选择,一般

21、选择作用效应短的剂型油剂一般不作为首选,十一酸睾酮对PADAM患者的临床症状的影响,疗效 在一项研究中, 以每天80毫克(2粒)安特尔治疗男子更年期症状, 结果如下:第一个月内, 睡眠得以改善, 情绪逐渐提高, 注意力集中第二、三个月, 性欲增加, 性活动增多以后的时间内, 症状持续改善,Romannei R et al, Italiana di Endocrinologia 1978; 11: 779 88,邓庶民, 中国男科学杂志 2003; 17(5): 357 8,睾酮补充疗法的疗效,( N=32, 年龄40岁, 治疗时间12个月),随 访,随访目的 检测项目 第一年 第二年及以后 结果 随访间隔 随访间隔前列腺 直肠指诊 每3月 每年12次 PSA 每年12次 4ng/ml 或者 增长0.4ng/ml/年血液粘稠度 血球压积 每年12次 52%血脂 每年 骨密度 每两年,小 结,睾酮替代疗法广泛地应用于各种男性性腺功能减退症的治疗。对于原发、继发和迟发型性腺功能减退症的患者而言，接受睾酮补充治疗是必要和必须的选择。睾酮补充治疗能够平稳恢复体内正常睾酮水平，改善相关症状，提高生活质量。随着我国步入老龄化社会，对迟发型性腺功能减退症的诊断和治疗应给予重视和规范。,Thank You !,