儿童伯基特淋巴瘤的诊治.ppt

1、儿童Burkitt 淋巴瘤,1,兰州大学第二医院 柴晔,概述,2,1.年龄范围：0-18岁；2.原发于淋巴结及其他器官淋巴组织的恶性肿瘤；3.在儿童恶性肿瘤中，淋巴瘤发病率为第三位， 仅次于白血病和颅内肿瘤；4.国际上儿童淋巴瘤的总体的5年无病生存率 已达70%以上；5.我国仍相对落后，诊断和治疗水平相差较大。,儿童非霍奇金淋巴瘤,概述,3,6.儿童淋巴瘤在组织学、临床表现、治疗策略、 化疗方案及预后均与成人淋巴瘤有所不同；7.需了解病理、分期、危险度分组、免疫表型、 细胞遗传学等情况；8.采用现代治疗方法： 儿童NHL治愈率达70%-80% （局限期90%，广泛期70%）,病理分型,4,儿童

2、NHL主要的组织类型: 1. 伯基特淋巴瘤（40%） 2.淋巴母细胞淋巴瘤（30%） 3.弥漫大B细胞淋巴瘤（20%） 4.间变大细胞淋巴瘤（10%）,分期,5,常用的Ann Arbor 分期不合适于儿童NHL，主要有以下几个原因： 不能恰当地反映预后，如原发部位局限但有早期、非邻近播散特点的纵隔淋巴母细胞性淋巴瘤，在Ann Arbor 分期中为期，与其临床行为不符。儿童NHL结外侵犯常见，而期淋巴结侵犯少见,分期,6,鉴于Ann Arbor分期的缺陷，目前广泛被接受的是St Jude Staging System。此分期系统将原发部位和肿瘤侵犯范围结合起来共同考虑，更能客观的反应儿童NHL的

3、预后。,分期（The St Jude/Murphy）圣裘德/墨菲分类,8,9,10,11,儿童NHL与成人NHL不同之处,13,Burkitt淋巴瘤的相关知识,概 述,临 床 表 现,诊 断,病 理,治 疗,Burkitt淋巴瘤的相关知识,肿瘤溶解综合征,大剂量MTX,特殊治疗手段,化疗后易出现,概 述,伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma BL），是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占儿童NHL的40%分流行区及散发区，流行区与EB病毒有关，散发区与EB病毒无关。流行区常累及下颌骨。散发区常广泛浸润腹内及骨髓。腹部是散发区伯基特淋巴瘤最常见的侵犯部位（占90%

4、）。,16,概 述,因肿瘤倍增时间短于3天，肿瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多见(70)，其次为腹腔(50)及中枢神经系统(30)受累广泛期有高危肿瘤溶解综合征和高尿酸性肾病；,17,临床表现,面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松动、眼球外突等腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤细胞中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表现可为截瘫、感觉障碍、大小便失禁等,发病部位,19,诊 断,组织活检 免疫学细胞分型 肿瘤细胞核型检查 EBV壳抗原的抗体滴度,20,病 理,Burkitt淋巴瘤是一种

5、高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常高的细胞增殖率，增殖指数几乎是100。镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞 ， “满天星”主要是由分散的易染体的巨噬细胞包含凋亡的肿瘤细胞，分裂相细胞多见。EBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640达80)。,组织学特点： 中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星图像，分裂像多见,22,EBV感染,EBV最先是从BL细胞株中分离发现的，因此人们认为BL的发病与EBV感染有关。EBV是一种亲人类淋巴的疱疹病毒，在体外能强有力的把正常B细胞转化为淋巴母细胞，在BL的发病率中有重要作用。在细胞内，EB

6、V与CD21黏附，通过抗原-抗体-补体复合物通过经典途径参与B细胞的激活。通过这种途径转化的B细胞在形态上与抗原或有丝分裂原激活的淋巴母细胞相似，能够分泌一系列细胞因子和免疫球蛋白。在功能上，细胞表面标记分析表明BL细胞（I型BL细胞株）表达CD10和CD77，但不表达与有丝分裂原诱导转化相关的活化标记和细胞黏附分子；而非肿瘤细胞起源的EBV转化的淋巴母细胞样细胞株（LCLs）的表达情况却与之相反。,在EBV感染的急性期，血液中出现一些杀灭了EBV感染的T细胞和其他免疫效应细胞的一些非典型性细胞。EBV感染的患者中并非每个人都必发流病，流行性BL和地方性BL的EBV阳性率分别为97%和30%，

7、因此，EBV感染并不是BL发生的必须条件。,24,免疫表型：CD19+、CD20+、CD22+、CD10+、SmIg+、TdT-、该类细胞主要是CD20阳性和CD79A阳性，通常共表达CD10和Bcl- 6 ，但Bcl-2通常阴性，ki67(+)99%,25,细胞遗传学和分子生物学,1.t(8;14)(q24;q32)异位，发生在70-80 的患者； 2.t(2;8)(p12;q24) and t(8;22)(q24;q11),异位发在在10-15的患者；3.三个易位的分子后果是使myc基因的异常表达，主要是高水平的表达。,标记EBV-Ban W探针瘤细胞胞浆内及核内有EB病毒感染,27,治疗

8、,化疗BL是能用化疗治愈的恶性肿瘤，现已明确BL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中枢神经系统预防/治疗两方面放疗曾与化疗联合，治疗早期BL以及预防中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 ，不作中枢和睾丸预防照射。手术仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理,28,治疗效果,BL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈不良的预后因素：散发区发病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV阳性,B淋巴细胞型NHL推荐治疗方案-BFM90/95,适应症：（1）未治成熟B细胞型NHL（ Burki

9、tts型淋巴瘤、弥漫大B细胞型、纵隔/胸腺原发大B细胞型）；（2）各脏器功能正常；（3）无先天性免疫缺陷病、无器官移植史、非第二肿瘤。,29,危险分组：R1组:手术已完全切除肿块的I、期；R2组:手术未完全切除I、期；LDH500 U/L的期；R3组:LDH在500-1000U/L的期；期和B细胞性白 血病并LDH1000 U/L且无中枢浸润；R4组:期和B细胞白血病并LDH1000 U/L， 和(或)中枢浸润。,30,Treatment strategy.,方案及剂量-方案A,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-

10、5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5鞘注* d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,方案及剂量-方案B,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5长春新碱 1.5mg/m2/d d1甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5鞘注* d1 *鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30m

11、g+PDN10mg,方案及剂量-方案AA,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 异环磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注* d1，5*鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量-方案BB,药物 剂量 用药时间 （第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5环磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5长春新碱 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤

12、5g/m2/24h d1依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注药物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,方案及剂量-方案CC,药物 剂量 用药时间（第X天） 地塞米松 20mg/m2/d d1-5 长春地辛 3mg/m2/d d1依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次 d3-5阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2鞘注* d5*鞘注药物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg长春地辛不适用于R1组,方案与剂量-鞘内化疗,鞘内化疗剂量（mg）,注：脑膜肿瘤浸润者隔天鞘注直至正常，

13、接着每周2次，再每周1次，共8次,分四个危险度分组；将大剂量Ara-C加入中危方案；低危组MTX剂量改为1g/m2，滴注时间缩短为4h；随机研究结果证实： 局限期患者MTX 1g/m2滴注时间缩短为4小时，降低毒性且不影响生存率； 广泛期患者HD-MTX 5g/m2滴注时间从24小时缩短为4小时，生存率明显低于输注时间为24小时患者。,B-NHL BFM-95方案与90方案区别,治疗方案,Burkitt淋巴瘤常用的化疗方案,LDH正常的病例为低危组其他病例为高危组（骨髓或中枢神经系统受侵）,低危组患者应用CODOX-M方案3个疗程高危组患者应用CODOX-M/IVAC交替方案4个疗程,美国CNI的89-C-41方案,40,治疗方案,Hyper - CAVD :周期1和2轮替共8个疗程,预防性鞘内注射：Ara-C+MTX,预后,41,肿瘤溶解综合征（ATLS）,由于肿瘤倍增时间短、生长快病人体内瘤负荷高,出现血尿酸乳酸脱氢酶升高,肿瘤溶解综合症,肿瘤溶解综合征（ATLS）,定义：ATLS是在儿童及成人恶性肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质及其代谢产物在短时间内大量释放,导致代谢异常和电解质紊乱而发生的一组症候群,主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭,部分患者可突然死亡,44,Thank You,