1、1例甲状腺功能亢进症合并房颤的病例讨论,上海交通大学附属第一人民医院临床药师规范化培训2012级学员 柳汝明,基本信息：女，57岁，汉族，病历号：01082765主 诉：反复心慌、乏力十余年，加重伴气促1周余现病史： 患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力， 手 抖，易出汗，易烦燥，夜眠差，纳亢，体重变化不明显。当时于当地医院就诊，自述查甲状腺功能提示“甲亢”，当地医院予以药物治疗（具体不详），患者十余年来服药不规律，期间未常规检测甲状腺功能。周前患者自觉心慌较前明显，伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿，至第四人民医院就诊，诊断为“甲状腺机能亢进症”，并建议患者至我院就诊；,病例摘要,既往史： 否认糖
2、尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。 否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。个人史：无特殊家族史：无特殊过敏史：否认食物、药物过敏史。,病例摘要,体格检查： T37，P115次/分，R25次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。H162cm，W64kg。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出，Stellwag征阴性，Mobius征阴性，VonGraefe征阴性，Joffroy征阴性。双侧甲状腺III度肿大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右下肺听诊音稍低。心界
3、偏大，HR115次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊。,病例摘要,2012-10-11 (第四人民医院) 甲状腺常规：FT3： 30.58 （正常值：2.63-5.70）pmol/L，FT4： 55.75 （正常值：9.0-19.05） pmol/L，s-TSH：0.001 （正常值：0.35-4.94） mIU/L，TRAb： 59.4 （正常值：30.0） U/L，TPOAb：229.35（正常值：5.61） IU/ml。血常规：白细胞数： 4.3X109/L中性粒细胞%： 64.2%血红蛋白： 108g/L血小板： 91X109/L2012-12-19 （上海交大附属第一人民医院
4、）心电图提示：房颤伴快速心室率，HR：129bpm，ST-T改变。胸部CT：双侧胸腔积液。心影增大，心包少量积液，附见腹水。心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，升主动脉增宽，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。,病例摘要-辅助检查：,入院诊断：甲状腺机能亢进症（桥本甲亢可能）心律失常 房颤心功能不全,病例摘要,2012.10.25 急诊处理予以吸氧、速尿利尿，硝酸异山梨酯扩冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃等治疗。后予以美托洛尔控制心室率，速尿、螺内酯利尿，华法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。收住内分泌科,治疗过程,2012-10-26患者今日心慌，气促，
5、呼吸困难减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-27患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，下肢仍有轻微水肿，无其他特殊不适主诉。2012-10-30患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。2012-10-31患者诉今日7:30分洗漱时在清洗鼻部时弄伤鼻中隔，致小量出血，经压迫止血后血已止住。心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。予以停用华法林。2012-11-02至2012-11-14无特殊不适主诉。,病程录,病程录-住院期间INR值变化图,2012-10-27 超声：甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。甲状腺两叶实性结节。,2012.10.28心电图示：心房颤动、左
6、室肥大伴ST-T改变。2012-10-30胸部CT平扫提示左肺上叶下舌段炎症，心包少量积液。,出院诊断：Graves病甲亢甲亢性心脏病心律失常（房颤）心功能不全III级肺动脉高压骨质疏松症左肺肺炎。,病程录,是否有指征使用华法林？本例患者服用华法林过程中导致INR突然升高的因素可能有哪些？出现INR升高或者出血等不良反应时应如何处理？,讨 论,使用指征 -心房颤动诊疗指南（2010版）,1、华法林使用指征及停用指征分析,停用指征,2、华法林使用指征及停用指征分析,影响华法林抗凝作用的因素遗传因素：CYP2C9基因多态性疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良年龄药物、食物之间相互作用 影响维生素K吸收 竞争性与血浆蛋白结合 CYP2C9诱导剂、抑制剂 增强华法林与受体亲和力 干扰血小板功能 ,2、INR值突然升高的原因是什么？,莫西沙星,1、抗生素通过抑制肠道菌群, 从而使维生素K 的产生减少,2、人体对感染的免疫反应，炎症抑制一些药物代谢酶(CYP2C9）,三种方法降低INR：停用华法林使用维生素K1输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物 INR9.0但临床上没有明显出血，可口服25mg的维生素K1，必要时重复使用。,3、出现INR升高时应如何处置？,针对此患者的处理,
