重型再生障碍性贫血的造血干细胞移植治疗.ppt

1、1,重型再生障碍性贫血的造血干细胞移植治疗张凤奎,2,再生障碍性贫血治疗支持治疗：规避全血细胞减少相应症 状和风险目的治疗： 抑制免疫，以免损害进一步加重，并使残存的正常或受损干细胞恢复造血(IST) 补充和替代极度数量减少和受损的造血干细胞（allo-SCT）,3,STEM CELL TRANSPLANTATION (SCT)干细胞来源：骨髓造血干细胞移植 外周血 脐带血 混合造血干细胞移植HLA相合程度：同基因 异基因：HLA相合同胞供者 HLA相合无关供者 HLA半相合SCT预处理类型：清髓性 非清髓性,4,同基因造血干细胞移植 1961年Robins开创了骨髓移植治疗AA的先河约半数患

2、者不经预处理，仅输注同基因造血干细 胞即可重建骨髓造血另约半数患者须经免疫抑制预处理方可重建造血少数虽经免疫抑制预处理也不能重建造血无GVHD适于该疗法的患者过少, 长生存率89%更主要的是理论意义 干细胞缺乏 免疫损伤造血干细胞 造血微环境改变,5,同基因造血干细胞 移植预处理问题存在活动性免疫异常 HD-CTX 未处理移植失败后，再次SCT加 用预处理有效,6,HLA相合同胞供者的骨髓移植 1/3左右患者可找到合适供者例数最多，经验最多，疗效改善最明显 19711998年欧洲骨髓移植登记处2077例 SAA 进行BMT治疗 同基因：37例 HLA相合同胞供者：1759例 其他类型移植：28

3、1例疗效：5年生存率： 1990年以前：56%（N=915) 1990年以后：80%（N=844),7,存在的主要问题植活失败 GVHD预处理方案的早期和晚期并发症,8,植活失败植活失败发生率：5%15%原发植活失败：移植后21天无血液学恢复后续植活失败：短暂植活，完全或部分恢复造血， 后再恢复SAA ANC0.5x109/L中位时间:14天（1049）血小板2x109/L中位时间:22天（8150天） 6年无病生存：植活失败：72% 无植活失败：93.5% HJ Kim et al. BMT2003,31:7986,9,植活失败 A.预处理免疫抑制不足 B.移植前血制品输注 C.植入细胞数

4、D.移植后免疫抑制 E.去T移植,10,HLA相合同胞 供者移植：预处理大剂量免疫抑制剂：CTX 其他去除或抑制致再障的活动性免疫异常去除或抑制受者能识别和排斥移植物 的免疫能力,11,预处理免疫抑制强度 CTX 120200mg/Kg 加照射 全身照射 3Gy 全淋巴照射 67.5 Gy 胸腹联合照射 67.5 Gy 甲基苄肼6.25mg/kg/d x6d CTX+ATG/ALG,12,植活失败：R Arranz et al. BMT,2002,29:205 160例同胞相合BMT 8例（5%）原发植活失败 16例（10%）后继植活失败 与移植年代、预处理含否照射、GVHD预防含否 CsA相

5、关 与患者性别、再障严重类型、移植前治疗与否、 感染出血、供受者性别、ABO相合与否无关,13,不同年代患者、供者、移植方法对治疗结果的影响 (R Arranz et al. BMT2002,29:205) 西班牙19781997，n=176 变量 BMT年代 （%） p III: 0 cGVHD: 3/18(17%), limited TRM: 3(1植活失败,PBSCT后IV GVHD; 1曲霉菌；1曲霉菌+CMV肺炎） EFS: 10年86%（median follow-up 70 months),16,植入细胞数 3x108/Kg BM+PB(去T)白膜：移植失败减少；GVHD增加 P

6、BSCT(去T):移植失败增加; GVHD减少(cGVHD减少),17,植入细胞数 HJ Kim, et al. BMT,2003,31:79 MNC: (2.31.9)x108/kg CD34+: (11.210.4) x106/kg 植活失败：16/113 (14.1%) 大量输血者植活失败：大剂量干细胞组: 5.6% 单纯骨髓干细胞： 30.3% p=0.031 少量输血者植活失败： 单纯骨髓干细胞： 13.1% 植入CD34+细胞在2.06.0 x106/kg范围内与更好活存 关，更大数量对存活和排斥影响不大,18,移植后免疫抑制主要用于GVHD预防影响移植失败率 多数认为MTX加Cs

7、A可减少移植失败,19,不同年代患者、供者、移植方法对治疗结果的影响 (R Arranz et al. BMT2002,29:205) 西班牙19781997，n=176 变量 BMT年代 （%） p 1980 8185 8690 9197患者年龄（平均) 18.7 20.1 22.7 24.i 0.009供者年龄（平均) 17.7 21.2 22.6 25.9 0.002移植前未治疗 11.8 41.9 51.2 47.2 0.001移植前出血 26.7 16.7 7.3 46.8 0.011CsA预防GVHD 0 18.2 77.3 96.2 0.0001预处理含照射 11.8 63.6

8、79.5 45.3 0.335植活失败 60.0 20.9 7.5 6.0 0.001IIIV aGVHD 27.3 46.5 38.5 27.5 0.218IIIIV aGVHD 18.2 32.6 15.4 12.0 0.051,20,GVHD aGVHD cGVHD与生存有关,21,aGVHD移植后6周内 MTX预防：发生率45%左右预处理含照射去T移植：aGVHD减少；移植失败增加 CsA优于MTX MTX+ CsA：发生率减低，严重程度减低,22,不同年代患者、供者、移植方法对治疗结果的影响 (R Arranz et al. BMT2002,29:205) 西班牙19781997，n

9、=176 变量 BMT年代 （%） p 29岁干细胞来源（骨髓，骨髓+外周血）,24,cGVHD常100天以后 2050%，年龄相关局部病变预后好全身病变预后差，死亡率高影响长期生存及生存质量晚期死亡最主要原因治疗效果不理想,25,cGVHD发生相关因素 HJ Kim, et al. BMT,2003,31:79 供者年龄 输入CD34+细胞数 二者边缘相关,26,GVHD发生与年龄相关 儿童：1520% 成人：4050%,27,20,40,60,80,100,age,20y2140y40y,IIIV aGVHD,cGVHD,发生率(%),国际骨髓移植登记处，19911997 Horowitz

10、 MM,2000,年龄与GVHD发生,28,cGVHD发生未获明显控制（西雅图） M Goerner, et al. Bio Blood & Marrow Transplant, 2002,8:47 分析19701997年405例SAA和MDS RA BMT后cGVHD总cGVHD发生率：28% 197076年： 20% 197783年： 46% 198490年： 41% 199197年： 22%19771990年间输注白膜以防移植失败,29,移植前血制品输注 HLA或非HLA抗体 血小板输注无效 植活失败增加,30,移植前血制品输注1. 减量2. 照射3. 去白：抗体产生50%vs12%4.

11、 来源策略:家庭成员血制品 有移植指征 紧急止血 血小板输注无效5. 仅输CMV(-)，检测供受者后调整,31,二次移植原发植活失败晚期植活失败,32,混合嵌合单用CTX预处理混合嵌合发生率:54%混合嵌合预示排斥延长CsA用药时间,33,二次移植 de Medeiros CR, et al. BMT,200128:941 34例患者 9例原发植活失败(PGF) 25例后继植活失败（TE)首次移植预处理：单独Cy：27人； Bu+Cy：7人 二次移植预处理：单独Cy 2人，余均联合 13年生存期： PGF 22% ，TE 60%年龄、植入细胞数、移植年代对生存影响无统计学意义作者认为TE组较好

12、疗效可能与二次移植间隔时间长有 关（90天）是否存在不同发病机制？,34,移植后治疗 CsA应用时间、血药浓度与后继移植失败至少9个月后开始缓慢减量，3个月减完， 共12月，甚或更长时间 CsA血药浓度：成人 250350ug/L 儿童 150200ug/L监测嵌和状态，受者细胞超过20%，或 进行性增多，提示后继排斥(VNTR,PCR),35,晚期并发症尤与预处理含照射有关皮肤病白内障间质肺炎骨关节病变甲状腺功能减低生长迟滞性功能减退实体瘤,36,BMT治疗的长期副作用 cGVHD是长生存患者致死的主要原因 移植后活存2年死亡的60例患者中38例与 cGVHD有关 (Socie et al.

13、 1999)晚期死亡与诊断后行移植治疗的间隔期 （ 1年）有关无克隆性血液学异常存活6年以上者，寿命与同性别同年龄正常人群 无异 10年恶性肿瘤总发生率3.1%,与活动性 cGVHD、预处理照射及年龄有关,37,无关供者HLA相合BMT Kojima S, et al. Blood,2002,100:799 154例年龄17岁（146） DNA HLA精确配型：79例A、B、DR1完全相合 75例至少1个位点不合除8例外均采用照射预处理 照射+ATG 其他：82例植活失败：11% III aGVHD 20% cGVHD 30% 5年生存率：56%多变量分析预后不良因素：晚期移植（3年）、年龄

14、20岁、预处理未含ATG和HLA精确配型A、B位点不合,38,无关供者移植：HLA精确配型 Deeg et al. Bio Blood & Marrow Transplant ,1999,5:243 3年生存率36%血清学配型： HLA相合者疗效优于不合者血清学配型相合者， HLA精确配型 30% DRB1不合 DRB1相合者， 3年生存率56% DRB1不合者， 3年生存率15%血清学与精确配型 HLA 6个位点完全相合者 仅50%左右,39,外周血造血干细胞、脐带血造血干细胞及HLA半相合BMT多为个案报告，经验较少 PBSCT更早植活，cGVHD增多，疗效差移植排斥，移植后CsA 免疫抑

15、制治疗非常重要脐带血移植，细胞数相对少，用于儿童， a、cGVHD较BMT少不作为首选，IST无效后可考虑选用,40,-7异常AA 的治疗 AA诊断时，11%存在细胞遗传学异常克隆常见+8、+6、5q-及7号、13号染色体异常异常克隆一般较小，可暂时性对IST治疗反应与无异常克隆AA相似治疗策略同一般AA -7者预后差，易转白，如移植需清髓预处理每6个月复查，转MDS或克隆增大需考虑早期BMT,41,42,43,44,造血干细胞移植是重症再障的治疗选择 5年生存率高：7080%，甚至90%重建造血快完全反应稳定长生存克隆性血液学异常发生少生存质量高,45,不同严重程度和年龄采用BMT与IST治

16、疗患者5年生存率的差别ANC age(y)(x109/L) 10 20 30 40 500 24 20 14 6 -20.1 19 14 8 1 -70.2 14 9 3 -4 -110.3 10 5 -1 -7 -140.4 6 1 -4 -10 -160.5 3 -2 -7 -12 -17,*正值为BMT生存优势,46,SAA的IST治疗起效慢，全血少持续时间长，感染、血小板输注无效发生多总体治疗费用不少无早期预测疗效方法治疗反应常不完全，20%40%长生存者血象不完全正常容易复发，复发率可达36%，中位复发时间12月，与减量 CsA有关克隆性血液学异常：IST后7年 PNH: 13% M

17、DS: 15%一次治疗无效率高，常需二次治疗，仍可40%获治疗反应长生存：5年长生存 移植：69% 35年后生存曲线达平台 IST：38%,生存曲线无平台不受供者和年龄限制,47,HLA相合同胞供者BMT治疗SAA 英国血液学标准委员会2003如存在以下情况，则为新诊断AA治疗首选： 1 SAA或VSAA 2 年龄40y 有HLA相合同胞 20y 2040y IST(ATG+CsA) 3月评价疗效BMT BMT/IST 有效 无效 年龄16y CsA维持至少 2nd IST 6月，渐减量 3月评价疗效 有效 无效 年龄 40y 年龄40y 3rd IST;雄激素;G-CSF 无关供者BMT 其

18、他试验中疗法 HLA精确配型 支持治疗,50,如将经济承受能力纳入考虑： 1. BMT 可 BMT 否 2. IST 可 ATG+CsA 否 3. MD-CTX 4. 一般支持治疗,51,血研所SCT治疗5例SAA结果 诊断 性别/年龄 移植方法 预处理 GVHD预防 生存情况SAA-I M/49 PBSCT CTX+ATG CsA+MTX 4+yearSAA-I M/12 PBSCT CTX+ATG FK506+MTX +2月排斥， 2nd SCT 死于 IP3. SAA-I F/21 PBSCT Bu+CTX+ATG CsA+MTX 4+year4. SAA-I F/8 UBSCT CTX

19、+ATG+CD25+Fla FK506 恢复自身造血 活存1+year5. SAA-II M/14 半相合BMT CTX+TBI+Mel+Fla FK506+MTX 活存6+月,52,5例患者MD-CTX治疗前临床实验室特征 患者 性别/年龄 诊断 MD-CTX 曾治疗 血常规 （岁） 前病程 Hgb* WBC# Plt# 1 男/45 VSAA 3月+ 无 54 0.47 10 2 女/16 SAA 35天 无 71 1.95 19 3 男/24 VSAA 4月+ 有 52 1.33 8 4 男/14 VSAA 1月+ 无 67 0.76 8 5 男/13 VSAA 17天 无 53 1.45 8,53,MD-CTX治疗及转归 患者 CTX总 合并 转归 生存 3个月血常规 量(g) 用药 时间 Hgb* WBC# Plt# 5.4 CsA PR,死亡 5个月 85 3.0 50 4.8 - CR 9月+ 96 2.8 85 4.8 - PR 8月+ 95 2.8 27 5.6 CsA NR,死亡 5月+ 57 0.41 2 5 4.0 - NR,死亡 30天,6个月血常规 : 病例2: 110 3.6 78 病例3: 122 3.77 58,54,谢 谢 !,