疑难病例讨论.ppt

1、疑难病历讨论,急诊科护理组,2013年09月29日,,Company Logo,讨论重点,1、患者住院期间存在哪些护理问题？2、采取的护理措施是否得当？3、有何经验和教训？,,Company Logo,病人概况,,Company Logo,入院记录,,Company Logo,病史,现病史,患者三十余年前开始嗜酒，每日约一斤低度白酒。近年来饮酒量不变，但很少进食其他食物，逐渐出现消瘦、纳差、乏力，下床走动次数减少。近半年来症状加重。两周前外院就诊，予“地西泮、维生素B、中药”治疗。三天前患者乏力、纳差更甚，遂今日至我院就诊，为进一步治疗收住入院。病程中患者无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，无

2、肢体抽搐，无二便失禁，近期体重明显减轻。刻下：神志清，精神萎，消瘦，纳差，乏力。,,Company Logo,病史,既往史：,三年前体检时发现“脑梗死”，平时偶尔行走不稳。否认有“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认重大外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史同当地人群。,个人史：,出生并居于当地，生活居住条件尚可，无寒湿之弊。否认与工业粉尘、毒物、放射性物质接触史。酗酒三十余年，每日约一斤白酒，吸烟三十余年，每日1包，现每日数支。适龄婚育，家人均体健。,家族史：,否认家族性遗传性疾病病史。,,Company Logo,体格检查,体温(T) 37

3、脉搏(P)78次分 呼吸(R) 19次分 血压(BP)8052mmHg中医望、闻、切诊情况：神志清，精神萎，面色萎黄，形体极度消瘦，言语正常，呼吸顺畅，排泄物未闻及特殊气味。舌淡红，苔薄白，脉细弱。神清，精神萎，发育正常，形体极度消瘦，检查欠合作。浅表淋巴结未触及肿大。头形如常，巩膜无黄染，眼睑无水肿，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，无鼻衄，无鼻翼扇动。咽部无充血，扁桃体不肿大，口腔无溃疡，伸舌不偏，口唇不绀。颈部两侧对称，颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流症（），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未闻及明显

4、干湿罗音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。脊柱、四肢无畸形，四肢肌肉萎缩，肌力检查不配合，肌张力低，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,,Company Logo,病史过程,于07-11予右股静脉置管、 07-24拔除股静脉置管。 于07-11病重，07-13停病重。 于08-01转上级医院进一步治疗。,,Company Logo,病史过程,07月11日 18：00患者出现高热，全身发烫，体温最高39.7，予消炎痛栓1粒塞肛后，体

5、温降至38。19：00至19：30期间患者血压波动于74-75/37-49mmHg，予多巴胺200mg加入0.9%NS250ml中以20ml/h静脉滴入维持血压。 07月11日 23：52患者查血常规提示：血红蛋白69g/L，为纠正贫血，予少白血2U静脉输注，输血中及输血后均无明显不适症状。,,Company Logo,病史过程,07月12日查房，患者无明显发热，偶尔胡言乱语，纳差，乏力，小便正常。查体：体温(T)36，血压(BP)波动于75-126/47-79mmHg（多巴胺维持中），神志欠清，精神萎，面色萎黄，形体极度消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率77-98次/分，律齐，心脏

6、各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块。四肢肌肉萎缩，肌力检查不配合，肌张力低。患者食欲差，予艾诺克改善食欲。腹部CT提示胆囊炎，但患者目前无相应临床症状，暂不予抗感染，仅予消炎利胆片口服，继续予补充充足的维生素、护胃、保肝、营养支持、输白蛋白、维持血压、维持水电解质平衡治疗。,,Company Logo,病史过程,07月22日患者目前神志清，偶尔胡言乱语，咳嗽咳痰，无发热，纳差，小便自利。查体：神志清，面色萎黄，形体极度消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块。四肢肌肉萎缩，肌力、肌张力正常。患者长

7、期卧床，现咳嗽咳痰，昨日血常规提示感染，今日加用益坦抗感染、氨溴索化痰，停用韦迪，继续予营养神经、补充充足维生素、保肝、营养支持、维持水电解质平衡治疗，下午复查电解质。,,Company Logo,初步诊断,西医诊断： 酒精依赖综合征 酒精性肝硬化 酒精中毒性脑病 缺铁性贫血 低蛋白血症 重度营养不良 肠功能紊乱,,Company Logo,治疗,治疗：天晴甘美保肝 益坦、特治星抗炎 韦迪护胃 氨溴索化痰 大量B族维生素促进大脑代谢 复方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、新鲜 血液营养等对症治疗施护：一级护理、病重、清淡饮食,,Company Logo,器械检查报告,07-12 头颅CT：两侧基底节

8、区腔隙性脑梗塞。脑萎缩。 07-12 胸部CT：肝损害（酒精肝），胆囊炎，胰体尾囊性占位（胰腺囊腺瘤可能，恶变待排）。 07-30 两侧胸腔积液伴部分肺不张，两肺感染。,,Company Logo,实验室检查血常规,项目,数值,,Company Logo,实验室检查血生化,项目,数值,,Company Logo,实验室检查血生化,项目,数值,,Company Logo,实验室检查凝血功能,,Company Logo,实验室检查肿瘤指标,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-11 护理诊断 一、营养失调，低于机体所需量：与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 护理目

9、标：患者住院期间营养需求得以满足。 护理措施：1、饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗的意义及原则。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。戒烟、酒，减轻对肝损害。2、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如脂肪乳、复方氨基酸、白蛋白、新鲜血。停止日期：2013-08-01评价：B已基本解决。,,Company Logo,护理诊断,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,日期： 2013-07-11护理问题 二、活动无耐力：与营养失调有关。护理目标：日常活动量增加，不感到疲劳。护理措施：1、给予患者卧床休息，床档保护，防止

10、坠床。2、给予舒适体位，避免紧身衣服或过厚盖被而加重不适感。 3、鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食 。4、指导病人起床时动作缓慢，以免发生直立性低血压。停止日期：2013-08-01评价：D无进展、未解决。,,Company Logo,日期： 2013-07-11护理问题 三、生活自理能力丧失：与不能自主活动、长期卧床有关护理目标：患者住院期间能恢复自理能力护理措施：1、生活日用品放在触手能及的地方，电铃放在枕边。2、保持床单元干净、整洁、无碎屑，如有污染，及时更换床单。3、加强生活护理，做到送药、送水、送饭到床边，协助病人床上排便，及时为患者修剪指甲，勤更换衣裤。停止日期：2013-

11、08-01评价：D无进展、未解决。,,Company Logo,护理诊断,日期： 2013-07-11护理问题 四、体温异常，体温升高：与肺部感染有关。 护理目标：患者住院期间生命体征得到严密监护，及时给予处理。 护理措施：1、经常测量体温，观察记录变化情况，及时汇报处理。2、给予冰袋降温（毛巾包裹），及时擦拭汗液，更换衣被，注意保暖。3、室内经常开窗通风，避免对流风对吹。4、鼓励患者多饮水，每日不少于2000ml。 停止日期：2013-07-12 评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-12护理问题五、急性意识障碍：与脑功能障碍有关。 护理目标：患者

12、意识障碍期间无加重或意识清楚。 护理措施：1、定时监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，发现异常，及时汇报处理。2、保持呼吸道通畅：平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清除口鼻分泌物。3、谵妄躁动时加床栏，必要时给予适当的约束，防止坠床和自伤、伤人。 停止日期：2013-08-01评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-22护理问题 六、清理呼吸道低效：与排痰无力有关护理目标：患者住院期间能自主咳嗽咳痰。护理措施：1、保持病室清洁、维持室温1822度，湿度5060，避免空气干燥。2、鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液的颜色、性状、量，给予翻身、拍背。3、保持呼吸道通畅，

13、及时清除呼吸道分泌物。停止日期：2013-07-25评价A已解决稳定。,,Company Logo,日期：2013-07-11护理问题七、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 护理目标：患者能够主诉异常的症状体征，积极配合治疗。 护理措施：1、向患者讲解此疾病的病因、症状体征、转归及愈合。2、遵医嘱正确、及时给予药物治疗，给予药物宣教。3、正确采集血标本，及时送检，向患者做好解释工作。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-11护理问题 八、焦虑、恐惧：与疾病反复发作、担心愈后有关。护理目标：患者住院期间能积极配合治疗，情绪稳

14、定。护理措施：1、热情接待患者，妥善安排床位，介绍床位医生护士。2、每小时巡视病房一次，与患者及其家属交流，了解思想动态，予心理疏导。3、认真做好治疗和检查，做好解释工作，取得理解和合作。停止日期：2013-08-01评价： A已解决稳定。,,Company Logo,日期：2013-07-11护理问题 九、有受伤的危险：与突然意识丧失、判断障碍有关。 护理目标：患者住院期间无受伤之处。 护理措施：1、谵妄躁动时加床栏，必要时给予适当的约束，防止坠床和自伤、伤人。 2、对于易受擦伤的关节部位，应用棉垫或软垫加以保护。3、在病室床头显著位置安放“小心跌倒”的警示牌，随时提醒病人、家属及医护人员做

15、好防止发生意外的准备。停止日期：2013-08-01评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断及措施,日期：2013-07-22护理问题 十、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、长期卧床有关。 护理目标：患者住院期间皮肤完整。 护理措施：1、给予冰袋降温时，用毛巾包裹冰袋，密切观察局部皮肤情况。2、皮肤瘙痒时嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破损。3、给予卧气垫床、每2h翻身一次，保持床单位整洁干燥。4、放置便盆时，抬高臀部，避免擦伤皮肤，便后用温水清洗、擦干，及时更换污染床褥、衣服，保持床单位清洁干燥。5、协同食疗，提供高蛋白、高维生素饮食停止日期：2013-08-01评价：A已解决

16、稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-11护理问题十一、有感染的危险：与长期消耗、抵抗力减弱有关。 护理目标：患者住院期间生命体征得到严密监护，及时给予处理。 护理措施：1、鼓励患者咳嗽咳痰，多饮水，每日不少于2000ml。2、保持室内环境适宜，保持适当的温湿度。3、鼓励进食清淡、易消化、富有营养的饮食。停止日期：2013-08-01评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-11护理问题十二、有失用综合症的危险：与长期卧床有关。 护理目标：能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐加强。 护理措施：1、卧床时保持肢体的功能位置。2

17、、告知病人及家属床上运动训练的重要性，鼓励病人积极配合。3、进行每个关节的各方位的被动运动，可维持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。停止日期：2013-08-01评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-11护理问题十三、有便秘的危险：与长期卧床有关。 护理目标：住院期间保持大便通畅。 护理措施：1、每日顺时针按摩腹部三次，每次三十下左右。2、鼓励患者多新鲜吃蔬菜水果，多饮水，每日1500ml-2000ml。停止日期：2013-08-01评价：A已解决稳定。,,Company Logo,日期：2013-07-11护理问题十四、有堵管的可能：与输入高浓度药物有关。护理目标：患者置管期间管道通畅，不发生置管并发症。护理措施：1、严密观察穿刺局部有无红、肿、热、痛、渗血渗液情况给予每周换药两次。2、每日输液前使用10mlNS回抽导管回血情况，输液毕使用肝素钠稀释液脉冲正压式封管，及时关闭输液小开关。3、发现异常，及时汇报医生。停止日期：2013-07-24评价：A已解决稳定。,Thank You !,通过此病例讨论，有何思考和收获呢,