西安高科集团及所属下级单位员工福利保险计划宣导版.ppt

1、西安高科（集团）公司及所属下级单位,员工综合福利保险计划,2,目 录,保险方案介绍保险责任说明保险免除责任保险理赔说明就医温馨提示,3,20092010年度保险方案介绍,保险期间 ： 2010年 4 月 2011年 4 月 投保方案说明 ： 保险方案按照员工职务层级分为三个层次，每个层次的保障项目均为十一项，但每个保障项目的保障额度根据不同层次有所区分 ，员工可对照自己职务层级对应享有的保障额度。,4,20092010年度保险方案（层次一） 高层领导保障,5,20092010年度保险方案（层次二） 中层领导保障,6,20092010年度保险方案（层次三） 一般员工保障,7,20092010年度

2、保险责任说明,意外身故保险责任 在保险有效期间内，若被保险人不幸遭受意外事故，并因该事故在事故发生之日起一百八十日内身故，平安保险公司按照意外身故保险金额给付意外身故保险金。 在保险有效期间内，若被保险人已经领取过意外残疾保险金，后又不幸遭受意外身故，保险公司按照其意外身故总保额减去已给付的意外残疾金额，差额给付意外身故保险金。意外残疾保险责任 在保险有效期间内，被保险人若不幸遭受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成合同所附 “ 残疾程度与给付比例表 ” 所列残疾程度之一，平安保险公司根据残疾鉴定结果,按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十

3、日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。,8,20092010年度保险责任说明,疾病身故保险责任 在保险有效期间内，被保险人若不幸因疾病导致身故，平安保险公司按其保险金额给付疾病身故保险金（首次投保的被保险人在投保前所患的疾病及先天性或遗传性疾病及其并发并发症引起的身故为除外责任）。意外医疗保险责任 在保险有效期间内，被保险人若不幸遭受意外伤害事故，并在医院进行治疗（门诊和住院均可），平安保险公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用（符合基本医保规定费用）100% 给付意外伤害医疗保险金，超出基本医保的个人自费费用按80% 给付。不论一次或多次意外伤害事故 ，平安保险公

4、司均按上述规定给付，累计金额以意外伤害医疗保险金额为限。,9,20092010年度保险责任说明,疾病门急诊医疗保险责任 在保险有效期间内，被保险人首次投保15日后因疾病在医院门诊进行治疗，所产生的符合社会基本医疗保险规定的合理的门急诊医疗费用（包括乙类药品个人自付费用），平安保险按约定的各层级报销比例进行赔付。年报销无次数限制，年报销总额度以疾病门诊总保额0.5万为限。补充住院医疗保险责任 在保险有效期间内，被保险人因疾病在医院住院治疗，所产生的符合社会基本医疗保险规定且在社保报销后所剩余的个人自付医疗费（包括基本医保起付线以下部分、起付线至封顶线基本医保报销后个人自付部分及封顶线以上大额医疗

5、费后的个人自付部分），保险公司按100%赔付。对于住院费用中超出社会基本医疗保险规定范围以外的个人自费费用，平安保险按80% 赔付。,10,女工生育医疗保险责任 在保险有效期间，女性被保险员工在大陆地区(不包括香港特别行政区、台湾和澳门特别行政区)符合国家计划生育法规条件下支出的下列医疗费用，由平安保险公司在人民币5000元范围内按100%比例给付女性生育补充医疗保险金（每日床位费给付限额为80元）： （1） 孕妇孕产期检查费； （2） 产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； （3） 已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用, 已婚者由于节育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用。 （4） 先

6、兆流产、剧烈的妊娠不适反应导致的合理医疗费用。注：参加社会统筹女工生育保险的女员工，应在社会基本医疗保险经办部门报销，医保报销后剩余费用按照保险责任规定予以差额给付女工生育保险金。,20092010年度保险责任说明,11,20092010年度保险责任说明,重大疾病保险责任 被保险人在保险期间内，经诊断于初次患以下所附30种重大疾病 , 平安保险公司按其保险金额给付重大疾病保险金。（首次投保的被保险人在保单生效之日起30天后初次患以下所附重大疾病，平安保险公司按其保险金额给付重大疾病保险金。若在保单生效30日内初次患以下所附重大疾病 , 平安保险公司无息返还被保险人对应的重大疾病保险费，该项保险

7、责任终止。） 三十种重大疾病 恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重III度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1 型糖尿病、侵蚀性葡萄胎、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病,12,20

8、092010年度保险责任说明,一般疾病住院津贴 被保险人因疾病经诊断必须住院治疗, 平安保险公司按其实际住院天数给付每日疾病住院津贴 , 最高给付天数为180天。癌症住院津贴 被保险人经诊断初次患癌症必须住院治疗, 平安保险公司按其按实际住院天数给付每日癌症住院补贴 , 最高给付天数为180天。 意外住院津贴 被保险人因遭受意外伤害事故 ，并自事故发生之日起一百八十日内进行住院治疗 ,平安 保险公司按其实际的住院天数给付每日意外住院补贴, 最高给付天数为180天。,13,20092010年度保险免除保险责任说明,因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾或医疗费用支出的，平安保险公司不负责给付保险

9、金责任：,投保人对被保险人故意伤害 或杀害 ； 被保险人故意犯罪或拒捕、自杀、自伤 ；被保险人参与殴斗及醉酒 、 吸毒者 ；被保险人无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或酒后驾驶 ； 被保险人整容或其他内外科手术导致的医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人从事潜水、跳伞、探险、赛马赛车、摔跤、特技、武术比赛等高风险运动 ；核爆炸、核辐射 、核污染以及战争、军事行动、暴乱 或武装叛乱等；被保险人在非指定或认可的医院治疗（意外急诊除外）；,14,首次投保的被保险人在投保前所患的疾病及先天性畸形、变形或染色体异常、遗传性疾病治疗；门诊挂号费；疾病门诊中，社会基本医疗保险规

10、定的自费项目和自费药品等自费费用及无相关主诉、疾病诊断的病史就直接开药或取药的，及代配药、外配药； ；因疾病住院未提供医保结算发票的，补充住院医疗保险金不予给付 ；女工生育中新生儿费用及社会基本医疗保险规定的自费项目和自费药品等自费费用；牙科中各种整容、矫形、生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、装牙套、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科烤瓷；美容性整容、矫形、近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷、验眼配镜，装配假眼、假牙、假肢或助听器等 ；被保险人健康护理等非治疗性行为 ；被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的疾病医疗费用 ；,20092010年度保险免除保险责任说明,15,20092010年度

11、保险理赔说明,1、 就诊医院 一般疾病必须到区、县级（含）以上公立医院或同等级社保定点医院治疗；如因意外可选择就近医院就诊，待病情缓解后必须转至所要求的医院（区、县级以上公立医院或等级以上社保定点医院）。 出差或休假的被保险人可在出差地区的区、县级(含)以上公立医院就诊治疗。2、理赔所需准备资料 门急诊：门诊病历、处方、发票原件、身份证复印件、本人银行转账账户复印件。 疾病住院： 住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱、出院记录等病案资料复印件；住院费用明细总帐单；医保结算发票原件；身份证复印件；本人银行账户复印件。,16,20092010年度保险理赔说明,女工生育： 怀孕期间所有门诊检查病历和检查

12、报告、门诊发票原件、生产住院病历（包括住院病历首页、长期和临时医嘱、出院小结)、住院费用明细清单、住院发票复印件、医保中心结算发票原件、身份证复印件、本人银行转账账户复印件。 报销计划生育医疗费用时需额外提供婚姻证明复印件。 重大疾病： 住院病历（包括住院病历首页、长期和临时医嘱、出院小结）或门诊病历、病理/ 影像/ 血液检查报告、身份证复印件。身故或残疾： 住院病历（包括住院病历首页、长期和临时医嘱、出院小结）残疾鉴定报告（残疾时提供）、 居民身亡医学证明或公安部门出具的死亡证明、户口注销证明、受益人身份证明、受益人银行转账授权书、受益人银行转账账户复印件。,17,20092010年度保险理

13、赔说明,3、理赔服务约定：,服务负责人： 陈红 13389286897理赔案件交接人： 雷浩 13468719091每月理赔案件接收时间： 每月15 日下午2时4时（遇节假日顺延） 理赔案件接收地点： 高科集团总部,18,理赔、就医温馨提示,门诊治疗,1、员工因疾病需在门诊进行就医治疗的，员工需选择区县级以上（含）公立医院或二级以上（含）基本医保定点医院，按照基本医保的诊疗范围和用药范围进行就诊治疗，门诊治疗所发生的符合基本医保的诊疗范围和用药范围的门诊医疗费用可在平安保险公司理赔；2、门诊就医时，需提示医生在病历上写清楚就医时间和病情诊断及所需的治疗和用药，对于无法辨认的字迹，取药后请在病历

14、上注明药品名称、所开药量（盒数），同时最好让医生开双处方，以方便理赔时使用；3、门诊就医开药要符合病情所需，对于乱开药和长期存药的情况，保险公司核查后将不予赔付；,19,4、注意门诊病历上的记录与医疗费用发票上的收费的项目应相符；其次病历上的就诊日期与发票上的日期应一致；病历及发票等相关材料的姓名无误，若有误必须经医院更正后加盖收费章。5、门诊手术治疗：具备手术指征，符合门诊手术治疗范围、疗效确切，单纯手术和与本次手术密切相关的检查费用总额度须在1500元以内（超过1500元的手术需住院治疗）的门诊费用。可先在高新社保中心赔付，赔付剩余的符合医保范围内费用可在平安保险差额赔付。6、门诊特检特治

15、费用报销：员工持门诊病历、诊断证明、检查或治疗报告单、发票原件、身份证复印件等材料先到高新区社保中心进行理赔报销；报销完毕后，再持上述资料的复印件及高新医保结算收据到平安保险公司进行二次差额补充报销。,理赔、就医温馨提示,门诊治疗,20,高新职工基本医保门诊特殊检查包括： CT; SPECT; 核磁共振；心脏彩超；经颅彩色多普勒血管检查；核素扫描；心脏及血管造影X线机；胃、十二指肠镜；结肠镜；电子喉镜、支气管镜、宫腔镜；动态心电图。高新职工基本医保门诊特殊治疗包括： 立体定向放射装置，如-刀、-刀等；中枢神经疾病和CD中毒需进行的高压氧舱治疗；体外震波碎石治疗泌尿系、胆道结石；体外射频治疗重度

16、前列腺肥大。,理赔、就医温馨提示,医保知识,21,1、员工生病需要住院治疗时，可选择直接到医院的医保窗口办理住院手续，出院后得到的住院发票为医保结算后的发票，可直接到平安保险公司进行理赔，理赔时需准备以下资料：（1） 住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱、出院记录等病案资料复印件（员工出院后可在医院病案室进行复印）；（2）住院费用明细总帐单、医保结算发票原件（员工出院时在出院结算窗口索要）；（3）医保费用分割单（员工出院后在医院医保窗口索要）；（4）身份证复印件；本人银行账户复印件（员工本人准备）。,理赔、就医温馨提示,住院治疗,22,2、如果员工住院未通过医院医保窗口，或所住医院尚未与高新医保进

17、行结算联网，员工住院费用为全额自己垫付的情况。员工出院后，应准备两份报销资料，一份先递交到高新医保中心进行理赔，待高新医保中心结算完成后，员工再持准备好的另一份理赔资料及高新医保中心的结算发票原件和医院住院发票复印件递交到平安保险公司理赔。高新医保结算所需资料：（住院病历首页、出院记录等）病案资料复印件；住院费用明细总帐单；住院发票原件；身份证复印件；本人银行账户复印件。平安保险理赔所需资料：（住院病历首页、长期和临时遗嘱、出院记录等）病案资料复印件；住院费用明细总帐单；住院发票复印件；医保结算发票原件；身份证复印件；本人银行账户复印件。,理赔、就医温馨提示,住院治疗,23,3、因每位员工均有

18、住院每日津贴，所以，员工生病住院治疗时，如果住院时间需超过15天时，需向保险公司提供主治医生开具并加盖住院部公章的第15天时病情状况及需要继续住院诊断证明书。4、女员工怀孕生育期间，要妥善保管自己孕产期间的所有病历和医疗发票，待生产后，经过医保中心结算后，一并将孕产期的医疗费用进行申请理赔。特别注意每天的医疗发票都要有对应的病历纪录。高新医保职工生育索赔所需资料：门诊检查病历；门诊检查治疗报销发票原件；住院病历首页、长期医嘱、临时医嘱、出院记录等病案资料复印件；住院费用明细总帐单；住院报销发票原件；身份证复印件；计划生育证明或独生子女证、出生证、银行转账账户复印件）。平安补充女性员工生育保险索

19、赔所需资料：上述高新医保职工生育索赔所需资料的所有资料复印件及高新医保结算收据原件。,理赔、就医温馨提示,住院治疗,24,理赔、就医温馨提示,特别注意,1、 银行账户最好是个人结算账户存折复印件，如果提供的银行账户复印件为个人银行借记卡时，请注明账户的开户行，否则无法快速准确地将理赔款划入员工账户。 特别注意：银行信用卡不能作为理赔转款账户。2、复印身份证时，如果是新身份证，正反两面均需复印。 特别声明： 本宣导为西安高科集团员工专用，仅作为员工补充医疗保险介绍及理赔指引所用，不作为申请保险金的凭证；本宣导未尽事宜与西安高科集团和平安保险公司签订保险协议有抵触的，以签订的相关保险协议为准。,愿高科集团的每位员工 幸福、健康、平安！,