护理文书书写规范.pptx

1、,护理文书书写规范,汇报人: 部门：,护理文书书写基本要求,病室交班报告书写格式及内容要求,体温单书写格式及内容要求,护理记录单书写格式及内容要求,我院护理文书存在的问题,01、护理文书书写基本要求,一、护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。,二、打印后发现错字时，应当用原色笔双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辨,三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应为24小时制。,四、 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的合法执

2、业医务人员（注册护士）书写。实习护士书写的护理文书，应当经本科室的注册护士审阅、修改并签名。,五、上级医务人员有审查下级医务人员书写病历的责任。修改时签全名，并保持原记录清楚、可辩。,六、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。,七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。,八、住院手术病人应有手术护理记录单。,九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。,十、每次护理记录后护士应签全名。,02、体温单书写格式及内容要求,眉栏,呼吸栏,入院时间,体温脉搏,x,o,李四,2017.2.8,外二科,9床,

3、17011582,0,2/E,12/E,3/2E,*/E,*,03、护理记录单书写格式及内容要求,一、护理记录单,（一）一般患者护理记录单：是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。,1、书写要求,准确记录日期和时间。记录生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等，均按护理级别进行记录。分娩、全麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉术后2h内至少每30min测量并记录一次生命体征。记录基础护理均按医嘱、护嘱在相对应的护理措施栏内用“”表示。病情观察、护理措施及效果重点描述患者病情的客观动态变化。记录护理措施、实施效果、主诉、生命体征、皮肤、饮食、排泄、睡眠、

4、用药等情况。患者新入、抢救、手术、分娩应在首次或当日开始时简述病情、处理经过及效果。手术患者应记录相应的术前准备，术后安返病房的时间、麻醉方式、手术名称、生命体征、意识状态、体位、皮肤情况、伤口敷料情况，留置引流管的患者记录引流液颜色、性质和量，观察记录的内容和频率以护理级别来确定。患者接受特殊检查应有相应的记录内容。新入院患者当天每班必须记录一次病情及治疗护理情况，白班17:00、夜班07:00记录病情小结。每次记录或巡视后签全名。一般患者护理记录与危重患者护理记录需转换时，在护理记录中说明病情加重或者好转。一级护理转二级护理，也应在护理记录中说明病情情况。病危患者护理记录每2h一次。,03

5、、护理记录单书写格式及内容要求,（二）危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情，对危重患者从入院到出院期间护理工作全过程的客观的动态记录。,1、书写内容,记录对象 特级护理、一级护理报病危的患者,需记录出入量，观察瞳孔患者。记录内容 眉栏内容包括：科别、姓名、床号、性别、年龄、住院号、护理级别、入院诊断。 项目内容包括：日期、时间、生命体征、出入液量、基础护理、病情观察、护理措施及效果、 护士签名等。,2、书写要求,护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。时间记录.为“年-月-日”，具体

6、到分钟。生命体征记录。根据医嘱要求准确填写，神志记录为清醒用符号“”表示、嗜睡用符号“”表示、意识模糊用符号“”表示、昏睡用符号“+”表示、浅昏迷用符号“+”表示、深昏迷用符号“+”表示。瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”；对光反射用符号记录，灵敏用“+”，迟钝用“”，消失用“-”表示。出入量记录：出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流液量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情栏内；入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，（需要记量的均应转抄在体温单上）,03、护理记录单书写格式及内容要求,基础护理措施记录。根据医嘱按时完成记录，在相应栏目下打

7、“”。病情巡视按护理级别的要求进行。病情观察、护理措施及效果记录。要求重点记录患者病情的客观动态变化、护理措施及实施效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应的内容记录。记录应体现专科护理特点。如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、体位、皮肤情况、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭等的病情动态变化。皮肤记录。皮肤情况在相应栏“1”完好、“2”潮红、“3”压疮、表示，后两者要评估皮肤面积，单位为cmcm或者cmcmcm 。患者病情、生命体征、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理

8、评价，应记录完整、及时、准确，并签全名液体出入总量：应于下午17:00做白班小结，在小结量的格子下用红笔画两横线；至次晨7:00做24小时总结，在其总量的格子下用红笔画两横线。新入院或手术病人需要记出入量，但记录的出入量时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量和时间。危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,03、护理记录单书写格式及内容要求,二、手术护理记录,手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术日期、

9、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。（一）手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。（二）术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。（三）手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、

10、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。,03、护理记录单书写格式及内容要求,（四）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。（五）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。（六）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。（七）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。（八）各种无菌包消毒检测标识及植入体

11、内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。,04、病室交班报告书写格式及内容要求,病室交班报告是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行总结的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况、注意事项和应有的准备工作。,一、书写要求,（一）交班报告应在各班（白班、晚班、夜班）下班前按时完成。（二）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”或“/”，不得有空项、漏项，包括科别、日期、时间、病员总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、初生、病危、死亡等人数。（三）由当班护士书写，字迹清楚，不得随意涂改、粘贴，日间用蓝黑色笔书写，夜间用红色笔书写，书写

12、者签全名。（四）书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。（五）病情交班顶格书写，交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写病人床号、姓名、诊断等。（六）填写时，先写床号、姓名、入院诊断，再简要记录病情、治疗和护理。,04、病室交班报告书写格式及内容要求,二、书写顺序,（一）先写当日离开病区的患者（出院、转出、死亡）并注明离开时间，转出患者应写明转入的医院、科室，死亡患者应写明呼吸心跳停止时间。（二）进入病区的新患者（新入院、转入）并注明转出的医院、科室。（三）当日重点：手术、分娩、病危、有异常情况或病情突然发生变化的患者。（四）预备工作交代：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等。

13、（五）对新入院、转入、手术、分娩、病危患者，在诊断的正下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，病危患者用红笔注明“危”或做红色标记“”，以示醒目。,04、病室交班报告书写格式及内容要求,三、书写内容,交接班记录首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。,（一）新入院及转入患者：主要报告姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、既往重要病史（尤其是过敏史）、给予的治疗、护理措施及效果，并交代下一班护士须观察及注意的事项。（二）手术患者：应报告手术时间、麻醉方式、手术名称、术后安返病房的时间、意识状态、体位、皮肤情况、伤口敷料情况、引流管引流是否通畅、引流液的性质、颜色及

14、量、患者特殊主诉等。（三）产妇：应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况等；新生儿性别、呼吸、面色、小便及胎便等。（四）病危患者、有异常情况或病情突然发生变化的患者：应报告意识、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。（五）预手术、预检查、预治疗患者：应报告注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、禁水等准备情况。（六）死亡患者：应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。,05、我院护理文书存在的问题,一、体温单,（一）患者徐正英，于2017年2月2日入院，级别护理为一级病危。,05、我院护理文书存在的问题,（二）患者湛正英，于2016年12月2

15、9日入院，护理级别为一级病重。,05、我院护理文书存在的问题,（三）呼吸标识有误,05、我院护理文书存在的问题,05、我院护理文书存在的问题,（四）新收病人未记录体重,05、我院护理文书存在的问题,二、评估单,（一）主诉不相符。,05、我院护理文书存在的问题,（二）漏复评,患者，赵某，于2017年1月29日入院，2月1日出院。,05、我院护理文书存在的问题,三、护理记录单,（一）描述有误。,05、我院护理文书存在的问题,（二）未按时交班,05、我院护理文书存在的问题,（三）记录缺乏连续性,05、我院护理文书存在的问题,（四）,05、我院护理文书存在的问题,四、交班本,（一）交班内容欠完整,05、我院护理文书存在的问题,（二）交班顺序有误,05、我院护理文书存在的问题,五、输血护理记录单,05、我院护理文书存在的问题,05、我院护理文书存在的问题,六、手术病人交接单,