1、气管切开的管理,套管的固定气道湿化吸痰护理气囊管理声门下吸引并发症的观察,神经科重症患者特点：昏迷、舌后坠、咳嗽反 射差（气道保护能力）、呕吐风险高，容易出现分泌物易堵塞气道、通气和换气功能受 阻、肺炎、窒息、死亡气管切开目的：方便气道的管理延伸：经口气管插管留置3天 经鼻气管插管留置7天,硅胶塑料套管,体内气囊,体外气囊,套管心,固定翼,外套管,金属气管套管,外套管,套管心,内套管,气管切开位置和常用方式,新型经皮微创,传统开放式气切,气管切开的管理 气管套管的固定,固定：以双布绳打死结固定，松紧能容以一指为度。过紧？影响呼吸、颈部皮肤受损及头部血液回流（脑压）过松？套管容易移位滑脱（属不良
2、事件）颈部皮肤的保护：可用纱布、水胶体敷料等,气管切开的管理 气道湿化护理,正常的上呼吸道的功能：加温、加湿、清洁、过滤气管切开后： 干燥冷空气直接经气管套管进入肺部，使气道干燥、痰液粘稠不易排出，同时蒸发大量水分（隐性失水达250-400ml/24h,使用呼吸机时可达到800ml),排痰不畅出现呼吸受限、肺不张、肺部感染等，影响病情转归。 气道湿化很重要！,气管切开的管理 气道湿化护理,湿化的方法主要有以下几种：间断湿化：直接向气管套管内滴入保养液2-5ml/次，2h/次，之后以湿润纱布覆盖套管上方。不足：引起患者剧烈咳嗽、生命体征不稳定、HAP持续湿化：以微量泵持续向气道内以10-12ml
3、/h滴入优于间断湿化方法 。不足：湿化程度难控制、可引起HAP雾化吸入：最广泛的气道湿化方式包括超声雾化和氧气雾化，湿化效果较好。要根据患者痰液、血氧情况掌握雾化吸入的间隔时间和每次雾化时间（15-20min）温湿交换器（HME):又称人工鼻，工作原理是将呼出气体中的水分和热量吸收用作吸入气体的加热湿化，减少呼吸道水分的丢失。可以过滤吸附呼出气体中细菌，用于短期需要湿化患者。不足：本身并不能额外提供热量和水分，缺点：严重脱水或痰液浓稠患者气道湿化效果差主动加热湿化器：温度湿度可控，湿化效果好，比较理想的气道湿化方法，但局限于使用呼吸机的患者。,1,加热湿化器,超声雾化器,人工鼻,人工鼻,气管切
4、开的管理 气道湿化护理,湿化液的种类：1、0.45%Nacl,低渗溶液，水分蒸发后，留在气道内氯化钠渗透压符合生理需要，可稀释痰液2、无菌蒸馏水，低渗液体，对痰液稀释能力强，使用使用呼吸机患者气道湿化3、1.25%NaHCO3,属碱性溶液，具有皂化功能，可软化痰痂使痰液稀薄易于排出，还具有抗真菌作用4、盐酸氨溴索，常用粘液溶解剂，可增加呼吸道粘膜浆液腺分泌，减少粘液腺分泌，降低痰液粘度5、硫酸庆大霉素，氨基糖苷类抗生素，易诱发耐药菌，不常规用,气管切开的管理 气道湿化护理,湿化效果评估：1、湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出，导管内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静
5、2、湿化过度：痰液过度稀薄需不断吸引，甚至自行喷出，听诊气道痰鸣音明显，画着咳嗽频繁，烦躁不安，人机对抗，可出现血氧饱和度下降、心率血压改变3、湿化不足：痰液粘稠不易咳出，听诊气道内有干鸣音（哨子声），导管内有痰痂、血痂，患者可出现呼吸困难、烦躁。氧饱和度下降附：痰液分度：I 度痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后负压吸引管玻璃接头内壁无痰液残留II 痰液叫I度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净III 痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁滞留大量痰液且不易被水冲干净,气管切开的管理 气道湿化护理,总结：气道湿化必须以全身不失水分为前提如果机体的液体量不足，即使进行气道湿化，呼
6、吸道的水分可能进入失水的组织中，呼吸道不然处于失水状态。理想状态下液体量2500-3000ml每24小时,气管切开的管理 吸痰的护理,操作规范：调节吸引压力20-26.7Kpa吸痰前不常规给予生理盐水湿化吸痰管使用内径小于人工气道内径1/2的导管吸痰管插入深度以插入人工气道的长度后再插入1cm为宜吸痰前根据需要增加氧流量无菌操作，动作轻柔，先气道后口鼻腔，每次吸痰时间不超15s，连续吸痰不超过三次痰液浓稠或较多处吸痰管稍作停留,气管切开的管理 吸痰的护理,掌握吸痰指征：(要从按时吸痰转变为按需吸痰)患者气道内有明显的痰鸣音监护仪显示血氧饱和度下降（95%）患者咳嗽频繁、躁动不安适用呼吸机患者，
7、呼吸机持续报气道高压吸痰过程中注意观察患者生命体征变化,气管切开的管理 吸痰的护理,两种气管内吸痰的方法：开放式：吸痰时吸痰时需要患者脱机封闭式：使用一根密闭式吸痰管连接道呼吸回路，无需脱机下吸痰两种吸痰操作方式：深部吸痰：是插入吸痰管指导阻力，随后推出1cm再开启负压浅部吸痰：是根据预先设定的深度插入吸痰管，一般是人工气道长度加上连接头的长度,密闭式吸痰管,密闭式吸痰,气管切开的管理 吸痰的护理,气管切开的管理 气囊压力的管理,气囊作用：密闭气道，保护气道，固定气切导管人工气道患者气囊压力需保持在25-30cmH2o，每4h用气囊压力表校准一次,气囊压力管理的必要性：气囊漏气或充气不足易导致
8、导管与气管之间密闭不良、漏气气囊充气过度：压迫气管内壁，气管粘膜缺血坏死，溃疡，出现气管食管瘘等严重并发症 预防VAP（呼吸机相关性肺炎）的共识要求注：毛细血管灌注压为18.5cmH2o，外部压力大于这个压力时，毛细血管的供血和回流受影响,气管切开的管理 声门下吸引,什么声门下吸引？囊上吸引目的：减少I唾液堆积， 预防微量误吸，也是预防VAP的共识要求方式：间断吸引 持续吸引 间断冲洗,气管切开的管理 并发症的观察,早期并发症：出血、皮下气肿、切口感染晚期并发症：气管食管瘘、套管堵塞、套管脱出或旋转,小结,气管切开的管理：套管固定 气道湿化 吸痰护理操作 声门下吸引 并发症的观察,希望学以致用！谢谢聆听！,
