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1、护理查房-COPD,十三病区,临床资料简要病史,,Company Logo,现病史：患者20余年前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性出现，伴少许咳痰情况，色白，伴有胸闷、气闭，活动后加重，休息后可好转，无畏寒发热，每遇气候变化时发作，予“解痉、平喘”等对症治疗后病情可好转，20余年来上述症状反复发作，劳动耐力逐渐下降，平地行走后即感胸闷气闭，多次当地医院治疗，现长期“信必可、噻托溴铵吸入剂”吸入治疗。多次在我科住院诊治，末次住院时间2015-09-24至2015-10-07，诊断“1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、胆囊结石 3、左侧甲状腺囊性结节 4、肝囊肿 5、左肾结石 6

2、、前列腺增生 7、窦性心动过速”：予“抗炎、解痉、维持水电解质酸碱平衡、改善肺功能”等对症治疗后好转出院；5天前患者受凉后再次出现胸闷气闭，稍作活动即加重，咳嗽，咳多量黄色粘痰，阵发性出现，感乏力，夜间需高枕卧位，胃纳差，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无咯血，无午后发热，无尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查胸部CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成，两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。附见：肝脏见小囊状低密度灶。血常规：中性细胞比率76.6（%）HS-CRP0.8mh/L。血气分析：氧分压96（mmHg）;二氧化碳分压90（mmHg）：PH值7.26()

3、：钠135（mmol/L）：总CO2 43.2（mmol/L）：葡糖糖7.4（mmol/L）：剩余碱8.7（mmol/L）：为进一步治疗，急诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收住入院。,临床资料简要病史,主诉：反复咳嗽气闭20余年，加重5天既往史：一般健康状况差，有“慢性阻塞性肺病病史”20余年，平素当地医院就诊，长期予以“信必可，噻托溴铵吸入剂”吸入治疗，既往我院诊断有“肺大泡 2型呼吸衰竭 胆囊结石 左侧甲状腺囊性结节 肝囊肿 左肾结石”，予对症治疗后好转出院。患者有“磺胺类”药物过敏史，表现为“皮疹，发痒”。,,临床资料入院查体,T:36.7，P：108次/分，R:19次/分， SPO2：

4、100%， BP:170/120mmHg， 神志清，精神软，呼吸平稳，口唇轻微紫绀，颜面无浮肿，呼吸运动双侧对侧，两肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心率108次/分，律齐，未闻及杂音和早搏。腹软，上腹剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）肠鸣音无亢进无减弱。神经系统阴性。,,Company Logo,临床资料入院诊断,初步诊断“1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、胆囊结石 3、左侧甲状腺囊性结节 4、肝囊肿 5、左肾结石,临床资料辅助检查,生化全套+CRP(2013-03-22)结果： 直接胆红素 7.3umol/L；间接胆红素 20.7umol/L；谷丙转氨酶 13U

5、/L；谷草转氨酶 27U/L；总蛋白 64.0g/L；白蛋白 38.9g/L；球蛋白 25.1g/L；白球比 1.55；钾 5.54mmol/L；钠 110mmol/L；氯 81.2mmol/L，甘油三酯 0.87mmol/L，C反应蛋白 6.3mg/L；总胆红素 28.0umol/L；血常规+血型(2013-03-22)结果： 中性细胞数 3.33109/L；红细胞 4.661012/L；血红蛋白 148g/L；血小板 105109/L；白细胞 4.5109/L；,,Company Logo,临床资料辅助检查,电解质全套(2013-03-23)结果： 钠 118mmol/L；氯 91.0mm

6、ol/L；钙 2.02mmol/L钾 4.90mmol/L；电解质全套(2013-03-24)结果： 钠 123mmol/L；氯 95.0mmol/L；钙 2.15mmol/L； 钾 5.02mmol/L；电解质全套(2013-03-25)结果： 钠 130mmol/L；氯 99.0mmol/L；钙 2.08mmol/L；钾 5.34mmol/L；,,Company Logo,临床资料辅助检查,辅助检查：（2015-11-7我院 急诊）胸部CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成，两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。附见：肝脏见小囊状低密度灶。血

7、常规：中性细胞比率76.6（%）HS-CRP女 北南 冬季夏季,,Company Logo,病因与发病机制,,Company Logo,内 因,外 因,吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染,呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱,病理生理,支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落各级支气管壁有炎症细胞 浸润肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，表面可见 多个大小不一的大泡,临床表现,慢性支气管炎,肺气肿,COPD,肺心病,视、触、扣、听,咳、痰、喘、炎,逐渐加重的气短,标志性症状,临床表现,COPD的严重程度分级 根据第一秒用力呼气容积占用力肺活

8、量的百分比 (FEV1/FVC)、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)和症状对COPD的 严重程度做出分级 0级:高危 有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 I级:轻度 FEV1/FVC70% FEV1%80%预计值 级:中度 FEV1/FVC70% 50% FEV1%80%预计值 级:重度 FEV1/FVC70% 30% FEV1%50%预计值 级:极重度 FEV1/FVC70% FEV1%30%预计值或 FEV1%50%预计值，伴慢性呼吸衰竭,实验室及其他检查,1. 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标2. 影像学检查 X线动脉血气 低氧、高碳

9、酸、酸碱失衡,实验室及其他检查,X线检查胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。,诊断要点,不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件,治疗要点,避免诱因支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素家庭氧疗康复训练,LTOT的指征: PaO255mmHg或SaO2 88%，有或没有高碳酸血症 PaO2 55-60mmHg或SaO2 88% ，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症,康复锻炼,1）腹式呼吸：腹式呼吸锻炼意义：深而慢的腹式呼

10、吸，使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体发布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可加强膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，从而减轻呼吸困难，提高活动耐力。病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟呼吸7-8次，每次10-20分，每日锻炼2次。,2）缩唇呼吸缩唇呼吸的意义：可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改善缺氧。呼气时缩唇大小程度，由患者自

11、行调整。缩唇口形太小，呼气阻力过大，呼气费力，呼气时间延长，呼出气量反而减少；缩唇口形太大，则不能达到防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量，以能使距离口唇1520cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。严格地说，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分，要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼 。,3） 体力训练指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快

12、，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。,GOLD-0级引关注,GOLD-0级是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症状，但无气流受限，存在发生COPD危险性。这一分级已在2007年GOLD更新时被废除，理由是尚未发现这一组患者进展为COPD的证据。但是新近研究证实，识别GOLD-0级的患者是重要的，因为这组患者中无论是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸系统症状，其肺功能FEV1下降增快，有发展成为COPD的可能性。现在有学者提议GOLD应该将0级重新纳入分级，以有利于早诊断和早治疗。,,Company Logo,此外，研究发现中度COPD患者气流受限的可逆程度显著大于重

13、度和极重度患者，提示中度COPD患者对支气管舒张剂的急性反应好于重度COPD患者，支气管舒张剂改善FEV1的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此，COPD（GOLD 级）患者早期治疗尤为重要。长期治疗有可能延缓中度COPD患者的疾病进展。COPD患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因此，现在国内外临床上开始重视对COPD的早期干预和治疗。药物可以减少COPD急性加重和住院率，改善生活质量，同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗，效果更好。,,Company Logo,生活质量评估很重要,COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用FEV1占预计值（%）和FEV1/FVC判断疾病对患者的影响有很大局限性。研究发现，肺功能检查中肺容量测定、肺通气功能和小气道功能均与COPD患者的生活质量相关，,,Company Logo,拟提问题：1、腹式呼吸的原理及方法？2、缩唇呼吸的原理及方法？3、吸入剂的使用方法4、常用的支气管扩张剂有哪些？5、COPD的氧疗原则？,护士长总结,,Company Logo,Thank You !,