急诊危重病人识别策略方法.ppt

1、怎样识别危重病人？,微山县人民医院急诊科 卜庆航,正确识别危重病人的重要性,危重病情正确的识别与判断是临床医疗服务首要工作首次医疗接触时应在病人病情变化的第一瞬间识别判断轻、中、危 程度对危重病人早识别、早重视，早抢救，早告知。提高抢救存活率，同时减少医疗纠纷。,正确识别危重病人的重要性,国外文献报道85%的危重病人是由护士发现，并进行呼叫。院内急救小组： 经过危重监护培训的1名医生，1名护士组成的。24小时值班，负责 全院的急救任务。,国外呼叫院内抢救小组的指标,一、 气道：气道阻塞，呼吸窘迫 二、 呼吸：呼吸频率30次/分或130次/分， 四、 神经：意识下降；意识混乱；反复抽搐； 五、

2、其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无 效；不能及时得到急救；,正确识别危重病人,大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克。另一类病人，貌似“轻症”，最后死亡，称为“潜在的危重病”，对此，临床工作中更应加深认识。 识别危重症临床表现评分,临床工作中的三条界限,即死与非即死致命与非致命器质性与功能性,濒死指征,最危重的病人，应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断指征 血压测不到或只在某处听到一下，如60/0； 脉搏消失或极微弱； 呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸； 瞳孔散大、居中及对光反应消失。,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压体温：不升（40

3、.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2: 90%, FiO238或36。呼吸20次/分或过度通气使PaCO232mmHg。脉搏90次/分。WBC1210*9/L或4.0 10*9/L，或幼稚粒10%。2项即可判断发生了SIRS。,符合全身性炎症反应标准的病例数,体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组 4 2 0 0危重组 5 7 7 5死亡组12 19 24 6合 计 21 28 31 11 “呼吸急促者要死人”,呼吸异常,呼吸困难呼吸窘迫呼吸急促呼吸节律异常,判断危重病的指征,意识障碍及精神症状 呼吸异常 休克 抽搐 腹胀,脑干征兆 眩晕血液病危象 烦躁不安与呻

4、吟不息 序贯性脏器功能衰竭 其他,呼吸异常,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,脉搏氧饱和度的临床意义,脉搏氧饱和度检测是一项简便、有效的监护方法，但应明白其临床意义，应熟悉氧饱和度与氧分压的关系。 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70% 极低氧饱和度（40次/分或35%）。危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。,氧合指数,氧合指数

5、=PaO2/FiO2急性肺损伤300ARDS 200在吸氧情况下，氧饱和度最好在95%以上 (COPD除外）,意识障碍,诊断学: 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 国外: 意识水平下降、意识混乱 意识水平下降： 嗜睡、昏睡、昏迷。 意识混乱（confusion）：此类病人意识不清，烦躁不安，所谓“闹（烦躁）”的病人,意识障碍,有时 “烦躁”可以是严重疾病的唯一表现原因是皮层功能紊乱，多数是全身性疾病所致。,病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高颈部：甲状腺，垂体、肾上腺胸部：呼衰、肺炎/肺感染、心衰腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰性脑病 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质紊乱 药物或戒断、酒精或戒

6、断 任何病人出现意识障碍，提示病情危重,烦躁不安confusion,尿潴留缺氧休克心力衰竭颅内压增高濒死前征兆,全面检查，查明原因生命体征、血气、SpO2可用适量镇静剂(不可盲目使用）,休克,是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局,抽 搐,抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重，例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性

7、心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性中毒：全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,腹胀 不令人注意的症状,“气胀”：为胃肠功能衰竭，为肠麻痹，叩 诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功能衰竭的一部分 “水胀”：是腹腔积液，有移动性浊音，常见 于坏死性胰腺炎， 宫外孕，腹膜炎 胃肠功能衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理的危重症,脑干征兆 眩晕,眩晕是常见急症预后好：后循环缺血致命的：椎基底动脉闭塞，即脑干或小 脑梗塞，可引起呼吸骤停。伴随症状：交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）球麻痹症状，如咳痰不畅、 饮水

8、发呛等。,血液病危象,HB 100.0109/L：见于急性白血病，易发生颅内出血；PLT80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡例：入院时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。 高度重视高龄患者,危重病症可归纳为,1. 气道：气道阻塞；鼾声；喉鸣音 2. 呼吸：呼吸急促（25-30次/分或以上）；呼吸减慢（130次/分；胸痛伴背痛；心脏明显扩大；4. 消化：腹胀；上腹痛；黄疸；腹痛伴背痛；,危重病症可归纳为,5. 泌尿：少尿或无尿；6. 血液：三系减少；瘀斑；出血不凝；针眼出血；7. 神经：

9、意识下降；意识混乱（烦躁）；反复抽搐；8.其他：被关注的病人；疼痛不止；治疗无效；不能及时得到急救；,急性心肌梗死症状差异（一）,1.疼痛：是最早出现的症状，呈典型性胸骨后压榨样疼痛，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感。在我国，约1/61/3的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，常被误认为穿孔或急性胰腺炎的急腹症；位于下颌或颈部，常被误认为牙病或骨关节病。部分病人无疼痛或其他症状，而事后才发现患过心肌梗死（无痛性心梗Unrecognized MI）。,急性心肌梗死症状差异（二）,2.全身症状：主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏

10、死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38上下，很少超过39，持续1周左右。3.胃肠道症状：约1/3有疼痛的病人，在发病早期伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关；肠胀气也不少见；重症者可发生呃逆（以下壁心肌梗死多见）。,急性心肌梗死症状差异（三）,4.心律失常：见于75%95%的病人，多发生于起病后12周内，尤以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常为最多，尤其是室性期前收缩；如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现，心电图上表现为多源性或落在前一心搏的易损期时，常预示即将发生室性心

11、动过速或心室颤动。加速的心室自主心律时有发现，多数历时短暂，自行消失。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多，严重者发生完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭病人中。完全性束支传导阻滞会影响心肌梗死的心电图诊断。前壁心肌梗死易发生室性心律失常。下壁（膈面）心肌梗死易发生房室传导阻滞，其阻滞部位多在房室束以上处，预后较好。前壁心肌梗死而发生房室传导阻滞时，往往是多个束支同时发生传导阻滞的结果，其阻滞部位在房室束以下处，且常伴有休克或心力衰竭，预后较差。,急性心肌梗死症状差异（四）,5.低血压和休克：疼痛期血压下降常见，可持续数周后再上升，但常不能恢复以往的水平，未必是休克

12、。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）、神志迟钝、甚至晕厥者，则为休克的表现。休克多在起病后数小时1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死、心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要的因素，有些病人还有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内致死，一般持续数小时至数天，可反复出现。,急性心肌梗死症状差异（五）,6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为20%48%。病人出现呼吸困

13、难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张、肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗死者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,急性心肌梗死的诊断,根据典型的临床表现、特征性的心电图改变、血清心肌结构蛋白和酶水平等动态改变，三项中具备两项即可确诊，一般并不困难。无症状的病人，诊断较困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明者，或原有高血压而血压突然降低且无原因可寻者，都应想到心肌梗死的可能。此外有较重而持续较久的胸闷或胸痛者，即使心电图无特征性改变，也应考虑本病的可能，都宜先按急性心肌梗死处理，并在短期内反复进行心电图观察和血清肌钙蛋白或心肌酶等测定，以确定诊断。无病理性Q波的非透壁性心肌梗死、小的透壁性心肌梗死和微型心肌梗死，血清肌钙蛋白和心肌酶测定的诊断价值更大。鉴别诊断：1.心绞痛；2.急性心包炎；3.急性肺动脉栓塞；4.急腹症；5.主动脉夹层。,识别危重病患者通常不难 重在早期识别，早期干预,感谢您的聆听,