现代医院评价与安全及质量管理工具关联性应用.ppt

1、,现代医院评价与安全及质量管理工具 关联性应用刘庭芳清华大学医药卫生研究中心（卫生部医管司委托课题）,一、医院评价及安全与质量持续攺进工具及其关联性二、T M H A（追踪方法学医院评价）三、R C A（根本原因分析：PPT+DVD）四、Q C C（品管圈：安全与质量持持改进）五、H A P A （“围评价期”医院评价理论与实证研究）,目 录,医院评价与管理工具分类硬体类（器物工具HIS、PACS、HRP、RFID-）软体类（非器物工具 M T、RCA 、QCC、FMEA-）,现代医院管理（品管）工具,医疗品质预警预报系统健康记录电子化、数字化管理,工具细分之一,现代医院管理（品管）工具,工具

2、细分之二 排列图 因果图 直方图 矩阵图 散布图 柏拉图 要因图（特性） 雷达图 圆饼图 曲线图 控制图（过程）,经典管理（品管）理论综述与解读,多重质量管理工具选择,管理工具与医院文化 管理工具与医院战略 管理工具与医院创新,一、医院评价与安全及质量管理工具的关联性,追踪方法学（Trace Methodology，T M）:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患（卫生部医管司委托清华大学研究课题）；根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因之原因（真因）（卫生部医管司委托清华大学研究课题）。品管圈（Q C C）：是安全与质量持续改进之

3、利器（卫生部医管司委托清华大学研究课题）。,传统管理与管理工具比较传统管理：领导管理+规制管理+抽象管理=粗放管理-定性管理-低效管理=难以构建医院管理长效机制；管理工具：三全管理+规制管理+具象管理=细节管理-定量管理-高效管理=可构建医院管理长效机制； 工具功效：保障安全、提升质量、控制成本、改善服务、培养人才、造就团队。,经典管理（品管）理论综述与解读,Peter F.Drucker （彼德.德鲁克1999）语： 管理是所有组织特有的和独具特色的工具 （在所有的管理学书籍中，德鲁克的著作对我的影响最深。 比尔.盖茨） （读他的书是一种享受，因为常常使人有茅塞顿开之感。 张瑞敏）,经典管理

4、（品管）理论综述与解读,Fayel（法约尔）语： 人们只注意对技术知识的灌输和技术能力的培训，而普遍忽视了管理教育。其主要原因是零散的管理经验和知识没有系统化。要适应组织经营的需要，必须加强管理教育，而要加强管理教育，必须“尽快建立一种管理理论”，建立“一种得到公认的理论，包括为普遍的经验所验证过的一套原则、规则、方法和程序”,经典管理（品管）理论综述与解读,Peter（彼德克里斯）语： 很长时间以来，人们从未像今天一样面对如此重要而颇具新意的管理技巧（工具）表现出无比强大的震撼力。然而，管理技巧的设计目的无非是用不同的方法（工具）处理人们早已耳濡目染的事务，可以说，它们是指导人们如何去做的工

5、具,经典管理（品管）理论综述与解读,Teigenbaum（费根保姆）语： 由于传统的质量部门只能解决10%20%的问题，这样，为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术与工具去改进系统表现。Ishikawa（石川馨）语： 组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。,工欲善其事，必先利其器。 差一点，差许多。 差之毫厘，谬以千里。,经典管理（品管）理论综述与解读,巨匠警示录（注：体制与管理）,彼得.德鲁克语:,每当组织的运营出现困难，特别是如果这些组织拥有多年的成功经历时，人们往往把批评的焦点聚中于体制，这些似乎可以成为合理的解释，但却很少切中要害。这一矛盾怎么解决呢？ 他们承认理

6、论失效将会是一种导致组织退化甚至威胁组织生命的疾病，他们理解并采纳了医生们行之有效的一条原则，一个最古老的决策制定原则： 拖延自欺不是治病良方，对症下药才是救命手段 当破唯“四论”（刘庭芳）,一、医院评价及安全与质量持续改进工具的关联性二、TMHA（追踪方法学医院评价：理论与方法）三、RCA（根本原因分析： PPT+DVD）四、QCC（品管圈：理论+案例）五、HAPA“围评价期”医院评价理论与实证研究,目 录,政策背景2011年1月12日，卫生部下发医疗机构评审办法（修订稿）征求意见稿，公开向社会征求意见（2011年9月21日正式下发）。2011年3月25日，卫生部下发医疗质量安全事件报告暂行

7、规定（卫医管发2011，4号）2011年4月12日，卫生部下发三级综合医院评审标准（2011年版）。北京地区十八家综合、专科医院完成新制医院评价。2011年7月10日召开医院评审及优质医院创建工作会议。2011年7月12日-22日集中全面修定三级综合医院评审标准（2011年3月版）。2011年7月28日印发了关于推广应用诊断相关分纽（DRGs）开展医院评价工作的通知新一轮全国新制医院评审及优质医院创建活动将全面展开。,国际国内医院评价模式比较 国内“两轮”医院评价模式比较,国际医院评价模式比较 國際上實施醫院評鑑之國家与地區,世界各主要國家与地區的醫院評鑑制度一覽表,1917 美國外科學會最低

8、標準,1951 Joint Commission on Accreditation of Hospitals（JCAH）設立,1965 開始和Medicare計畫有關聯,1966 從最低標準到包括性標準開發的轉換,1970 Accreditation Manual for Hospitals,1972 Professional Standards Review Organizations（PSRO）設立,1979 標準的大幅修定（JCAH）,1987 JACH改名為Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations（JCA

9、HO）開發Indicator Measurement System（IMSystem）,1988 ORYX Initiative,2007 JCAHO改名為 The Joint Commission,美國醫院評鑑歷史,国际模式,美国,IQIP（美国绩效科学研究中心） u.s.News（美国最佳医院排行榜）,美国最佳医院排行榜（按排名分序）,国内“两轮”医院评价模式比较 我国医院评审工作已经走过了22年的历史，从其制度变迁的过程观之，大体可划分为三个阶段。,第三阶段,第二阶段,第一阶段,第一阶段：以医院分级管理为纲,1989年，卫生部发布关于实施医院分级管理的通知以此为标志，全国范围内第一周期的

10、医院评审正式启动。1998年，卫生部发出关于医院评审工作的通知，决定暂停启动第二周期的医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。,成 绩,中华医院管理学会（中国医院协会前身）评估报告：,评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备,问 题,评审标准和方法缺乏规范化和科学性,政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等,中华医院管理学会（中国医院协会前身）评估报告：,第二阶段：转向多维度评价,由于“国家实行医疗机构评审制度”已被写入1994年国务院149号令医疗机构管理条例，上升到国家行政法规层面，且医疗机构管理条例在此

11、期间内未作修改，第二周期医院评审工作就可以依照法规要求继续进行。1998年至2007年，在大部分省、市、自治区暂停医院评审的背景下，少数省市的医院评审仍在继续。近年来先后有22省市自治区开展了各种形式的许评审评价。,卫生部自2002年起广泛征求全国医院的意见，汲取医院等级评价中的经验教训，跟踪国际医院评价的新理念。经过几年的讨论和修改后，于2005年4月份推出了医院管理评价指南(试行)，全面启动了我国医院的第二周期评价。相关评价指标也由“规模、设备、技术项目”，转向了“社会效益、运行效率、经济运行状态”等多维度综合评价。,医院管理,医院绩效,医院服务,病人安全,医疗质量持续改进,以病人为中心,

12、2008年卫生部发布医院管理评价指南（2008年版）。,这不但有利于巩固、深化、提高全国“医院管理年”活动，而且有利于进一步推动我国医院管理走向法制化、规范化、科学化，对完善我国医院管理评价工作、推动医院管理长效机制建设具有重要意义,大型医院巡查工作方案平安医院建设活动质量万里行活动“三好一满意”活动优质医院创建活动优质护理服务示范工程,对传统医院评价工作的反思,新制度经济学：在制度变迁过程中存在着一种重要现象路径依赖，它是描述过去对现在和将来产生重大影响的一个专业术语。路径依赖类似于物理学中的惯性，它表明人们过去的选择决定了现在可能的选择，亦即一旦进入某一路径（无论是好的还是坏的）就可能对这

13、种路径存在依赖。“人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择。”（道格拉斯诺思）,我国部分省市开展的第二周期评审及卫生部替代方案，对第一周期的评审方法存在严重的路径依赖，即第二周期的评审仍然没有摆脱第一周期的理念、方式、方法，至多是评审标准上有了一些变化。制度变迁理论表明：制度的变迁可能沿着既定的正确路径，进入良好循环的轨道，迅速优化；也可能顺着原来的错误路径往下滑，直至被锁定在某种无效率的状态之下，一旦进入了锁定状态，要脱身就会变得十分困难。这也许正是我国医疗机构评审工作多年来徘徊不前的内在原因。,3个强化,1个系统,5个平台,3大创新,3项突破,变革工程,第三阶段：着眼制度创新,这标志着我

14、国新一轮医院评审、评价的决策高层已经坚定地闯出了路径依赖的误区。,新制医院评审,构建新型医院评价战略系统工程模型,5个平台,提出：“医疗机构评审是由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织”，依照办法和医疗机构评审标准及医疗机构基本标准，对医疗机构的执业活动、服务质量和效率、管理水平和社会满意度等进行综合评价的专业技术性活动,提出：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，并强调评审工作要围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”,提出：在新一轮医院评审的现场评审过程中，除了采取“听取汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术

15、考核、接待病人及群众来访、技术项目评估”等传统方式外，还强调要运用体现以病人为中心的现场“追踪”评价方法开展现场评审,三大创新,三项突破,三个强化,三个强化,具有科学性、重要性、必要性、及时性、适用性,符合新医改意见的指导思想，基本原则、战略目标与工作任务,适应医疗机构改革、管理、服务与发展形势的需要,通过对标准的总体与适度调控，可逐渐缩小地区之间差距，提升全国医疗机构的平均水准,有利于保障医疗安全，保证质量不断持续改进,有助于改变观念，不断创新并主动、积极的引进国际医疗机构评审模式与评审工具,其他特点,若干建议（一）探索、培育并推行第三方医院评价模式（二）研发、推展多维度医院评价指标体系（三

16、）加速、扩大追踪方法学医院评价的应用范围（四）强化医疗安全与质量持续攺进多重工具关 联应用意识（五）重视开展医院评价研究工作（六）建设、管理、培训好医院评价专家团队,小 结,总结我国前“两轮”医院评审工作走过的曲折历程，不难看出：,一、医院评价及安全与质量持续改进工具的关联性二、TMHA（追踪方法学医院评价）三、RCA（根本原因分析 DVD+PPT）四、QCC（品管围：安全与质量持续改进）五、HAPA“围评价期”医院评价理论与实证研究,目 录,T M H A 与病人安全,T M H A 研究背景,一,三,四,引 言,T M H A 理论与应用,二,T M H A 由来,TMHA研究背景 1、医

17、改意见（首提监管为三大机 制之一） 2、医院内外环境变化 3、国内少数省市率先应用追踪方法学医院评价取得成效与经验 4、医疗机构评审办法（修订稿）出台 卫生部委托清华大学开展“TMHA”课题研究。,T M H A 由来 US-SA（1917年最低标准）（1918-1950年 94.6医院通过评审） JCAHO（1951年） JCI （1998年）JCIA JCR（联合资源委员会） TJC （2007年）,JCI：第三版标准分“以病人为中心”和“医疗机构管理”两部分；共二大类、十四大项、329个标准、1159条要素。每级条目里有核心标准和非核心标准，其中核心标准为受评医疗机构必须达到的标准。20

18、11年JCI第四版不再分非核心标准。,导入追踪方法学医院评价 实现在地化医院评价创新,2004美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology)就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。,追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势,从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法学应用的比例从旧版规定的30%提升到70%，

19、成为医院JCI评价中最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市11家医院通过JCIA2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。,传统评审方法的不足（正视历史客观分析） 1989年l1月卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知（卫医字(89)第25号），我国医院分级管理与评审工作正式启动。 1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知，决定暂停第二周期医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。,1999年卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题研究，对第一周期医院评审工作进行评估：正面评价：中

20、国医院评审第一周期工作取得了明显的成绩，对加强我国医院建设和医院管理起了巨大的促进作用。负面评价：此阶段医院评审工作仍然出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。,再者，传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷。由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性。因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评价结果不准确、不公平。 其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中

21、心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。,在新一论医院评价中，实施追踪方法学评价是医院评价模式的重要创新，可以避免出现传统医院评审过程中出现的一些负面现象，保证医院评价的客观、公平和公正，促进医疗质量的持续改进。,T M H A与病人安全新理念,理念变革（质量TO安全）医疗质量（核心、生命、永恒）。医疗质量与病人安全安全是质量的基石 卓越的医疗质量是医院管的目标与核心，而医疗质量的基本体现是要做到“三安”：病人安全物件安全环境安全追踪方法学与“三安”的关联性,“三安”内涵,全球性“医疗安全”警讯与挑战！,病人安全的定义 病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、

22、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。,何为医疗不安全 病人在医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，而给病人造成允许范围之外的生理，机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。 安全与不安全是相对的，不是绝对的，如危重病人，限于条件、环境所不可及的状况则另当别论。,影响病人安全的因素 因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 1、非医源性：语言、态度、行为（加强修养、提升素质） 2、医疗技术：（三基三严，继教与提升） 3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与处理） 4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。,病人安全的意义 美国医学会（I

23、OM）： 病人安全为免除意外伤害，籍由操作系统之建立以降低误失的发生，并提高拦截误失发生可能性，以确保病人安全。,医疗安全管理的意义 医疗安全是医疗质量高的标志之一，医疗不安全则是医疗管理水平低下的一个重要特征。,USA 3.7% Canada 7.5%England 10.8% Denmark 9% Australia 16.6%New Zealand 12.9%Japan 11% China=0?,1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的To Err is Human中指出：美国每年死于医疗疏失的人数约44,00098,000人左右，每年

24、国家花费170290亿美元。IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭乘飞机等还高出许多。,美国三大严重医疗事故 （1994-1995）,一、Betsy Lehman事件：1994年11月发生在著名的坡士顿Dana Farber肿瘤研究所（用抗癌药物超量致一女病人丧生）二、Willie king事件：发生在1995年2月（因手术误将病人一侧正常下肢截去）三、Ben kolb事件：1995年12月二，为七岁患儿行耳鼻喉科小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。,大陆地区医疗安全现状1、市场化倾向导

25、至公益性弱化，补偿不足，过度医疗。2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。3、防范意识不强，风险隐患不断。4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响着患者的安全。5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员及医院的信任感，是导至医患关系紧张的原因之。据不完全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占136、误诊误治事件数量知多少？,重规模 轻内涵 重“硬件” 轻“软件” 重临床 轻管理 重经济 轻质量 重投入 轻成本 重结果 轻过程,重使用 轻培训 重短期 轻战略 重事务 轻文化 重概念 轻工具 重

26、传统 轻创新 重“垂直” 轻“水平”,传统、经验、粗放管理 科学、现代、精细化管理,背景与问题（一）,医院自我认知与客观评价呈现不等式“医院管理年”活动凸显“病安”严重隐患管理工具理论与应用普遍缺失,背景与问题（二）,T M H A基础理论与应用 追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的专家使用特殊的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务质量。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后。评价专家再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时从病人的角度实地了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否真正受到保障。,追踪方法学也是一种过程管理的方

27、法学，其基本步骤 包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。,在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，Priority Focus Process，PFP、PFA）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。追踪活动可以使评价者评估医

28、院的各个系统和流程。,上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。,由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通

29、过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。,追踪方法分类,1、个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,案例：个人追踪 美国退伍军人健康服务体系（VA）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识

30、别需要持续改进区域的路径。 这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示 ：,个案追踪主要包括以下步骤：,1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情

31、况。5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管

32、理部门,访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员：部门主管和职工,评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员：部门主管和相关人员,评价要点：管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员：部门主管、员工、病人或家属,评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等,访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管

33、理部门,管理组追踪地图,医院管理,88/52,评价者,访谈人员：患者和家属、医师、护士,评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点：苏醒,访谈人员：医护人员，患者和家属,评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员：麻醉师、患者家属,访谈人员：医师、护士、患者家属,评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员：患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点：身份

34、识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员：医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组追踪地图,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理,访谈人员：护士,评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制,访谈人员：护士，清洁工,评价要点：废弃物分类与

35、处理，针扎处理，清洁工具管理,访谈人员：护士，医师护士长,评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员,访谈人员：护理人员，医师，患者家属,评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,访谈人员：患者和家属护士，医师,手术室,评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组追踪地

36、图,追踪哪些病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）需门诊追踪治疗之病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观查单位间、跨部门间交接情形確认提供哪些重要的照护或服务评价不同服务间之整合及协调成效确认服务过程中潜在问题,从哪里开始追踪？某病区_病人一览表_病人病历_A病人A 病人进入医院的第一占_ER或OPD目前A病人所在的地方_病房或手术室或检查室A 病人接受过照护、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药局、追踪哪些重点环节？住院病人病历病人照护过程：直接观察病人照护

37、、给药过程、感染预防控制、照护计划过程工作人员在环境安全上之角色职责营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责对工作人员访谈对病人或家属访谈到急诊室访查,2、系统追踪,系统追踪（追踪系统要素）,系统追踪 1、药物管理 2、医院感染 3、质安改进 4、设备安管,系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。,1、药物管理追踪 药物管理系统追踪

38、的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,评价目的：通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质

39、量裂痕。评价范围：药品管理系统追踪包括药品物流和临床药物诊疗两个维度。追踪类别：系统追踪。参与人员：评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括患者等）。追踪方式：基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕再有针对性的从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行。,与医院药事管理相关法律法规实施细则落实，监督检查和持续改进等系统/组织方面的风险。,有选择性（如婴幼儿、ICU、急诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。,对年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新型服务的审查。,追踪内容：,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,追踪依据： 医疗机构药事管理规定 处方管理办法

40、抗菌药物临床应用管理办法 麻醉药品管理规定 静脉用药集中调配质量管理规范等相关文件及指标。,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,评价标准：,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,追踪评价内容与权重：,共七部分，总分186分,组织管理-20分,药品品种选择与采购-20分,药品贮存与管理-42分,医嘱与抄录-24分,制剂准备和调剂处方或医嘱-12分,执行处方或用药医嘱-34分,监测药物疗效-20分,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,组织管理-共30分：,1、医院成立DTC委员会，人员组成符合医疗机构药事管理规定。每年DTC全体会议不得少于2次，缺席委员不得超过1/4，记录完整-2分2、医院医

41、务人员可以随时获得最新版本的“药品处方集”和“药品供应目录” -2分3、制定有符合规定的抗菌药物药品管理及使用办法。定期更新-2分4、制定有符合规定的血液制剂、生物制剂、激素药品药品管理及使用办法。定期更新-2分5、制定有符合规定的高危药物药品管理及使用办法。定期更新-2分6、制定有符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品管理及使用办法。定期更新-2分7、超说明书用药有相应的管理规定，并有记录-2分8、DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少进行一次审核，并有记录-2分,其中：药事管理与药物治疗委员会（DTC）（查文件+记录/现场考察）-共18分,三级综

42、合医院药物管理系统追踪评价说明,组织管理-共30分：,1、药学部门负责人符合医疗机构药事管理规定的要求-2分2、从事药学专业技术的工作人员符合医疗机构药事管理规定的要求-2分3、医疗机构药学专业技术人员数量符合医疗机构药事管理规定，不得少于本机构卫生技术人员的8%-2分4、临床药师人数符合医疗机构药事管理规定-2分5、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分（25分）-2分6、有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。-2分,其中：人员-共12分,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,药品品种选择与采购（查文件记录+现场） -共20分,1、医院DTC制

43、定新药遴选制度和相应办法、程序，并有1年内的工作记录-2分2、按新药遴选制度和相应办法程序调整“药品供应目录”中的药品，并有采购记录-2分3、征求临床对药品供应及使用的意见，有相关处理程序并有工作记录-2分4、制定药品采购供应管理制度，有固定的供药渠道-2分5、按当地政府主导的药品集中采购目录进行药品采购-2分6、制定必要的药品采购程序，确保及时获得医院“药品供应目录”中的药品-2分7、针对药品短缺情况，制定相应的程序，并及时与临床科室沟通，或告知替代药品。有记录-2分8、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录-2分9、临时采购药品

44、符合DTC通过的临时采购程序，定量采购，限时使用-2分10、制定临时急救药品及突发事件需要的药品的采购流程，有工作记录-2分,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明,药品贮存,特殊管理药品,急救药品,药品召回,1、医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。2、药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施。3、追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人。4、特殊管理药品实行双人管理，帐物相符率100%。5、麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规要求，实行五专管理。6、专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期检查，有记录。,1、对过期、停用、假劣药品、召回和其他不可使用药物的制定相关制度和程序。2、隔离存放不可使用的药物，有醒目标志3、召回或不可使用的药品，有召回、退货或销毁记录。,