PICC相关并发症护理.ppt

1、PICC相关并发症的护理,敖丽华,概述,经外周静脉穿刺置入中心静脉导管为肿瘤患者提供一种安全、便捷的静脉通路，其导管头端位于上腔静脉，可有效地避免因长期输液或输注高浓度、高刺激性药物所带来的血管损伤或局部组织刺激，保证化疗全过程的顺利进行，同时可减轻患者因反复静脉穿刺的痛苦。在临床工作中发现，在 PICC置管过程及留置期间，如护理不当可出现各种并发症，从而缩短导管使用寿命，影响了患者的治疗。,3,议程,相关并发症,置管中并发症：误伤动脉、神经和淋巴管、心律失常、置管中空气栓塞置管过程中的使用问题：送管困难、导管异位、导丝栓塞置管后并发症：穿刺口渗血、静脉炎、导管异位、皮肤过敏样反应、导管脱出、

2、导管部分断裂,5,置管过程中并发症,一、误伤动脉、神经和淋巴管,6,误伤动脉、神经、淋巴管症状和体征,7,误伤动脉、神经、淋巴管相关因素,误伤动脉、神经、淋巴管诊断,9,误伤动脉、神经、淋巴管预防,10,误伤动脉、神经、淋巴管处理,11,置管过程中并发症,二、心律失常,12,心律失常症状和体征,当导管进入右心房时可引起一过性心律失常，最常见的表现为心率过快，部分表现为房性早搏 轻者可无明显的临床表现 较严重者可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗 最严重可出现晕厥，阿-斯综合征,13,心律失常相关因素,导管尖端进入右心房后会引起一过性心律失常患者有心脏病史,14,心律失常预防与处理,预防：准确测

3、量导管置入长度，导管不宜插入过深EKG观察获取患者正常状态下的心电图,处理：将导管缓慢外退3-5cm置管后，胸片确保导管尖端位置处于最佳部位，而不能进入右心房后续监测病情变化，咨询临床医生,15,置管过程中并发症,三、置管中空气栓塞,16,空气栓塞定义、症状和体征,定义：空气栓塞是指空气进入血循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克症状和体征：呼吸困难、恶心、心动过速、缺氧、嘴唇紫绀、精神错乱、意识丧失、低血压、胸痛，突然出现不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神经系统缺损、死亡等后果,17,空气栓塞相关因素,发生的四大要素（必须同时发生）,空气栓塞预防,置管时保持导管封闭系统穿刺

4、前用无菌生理盐水预冲管操作部位低于心脏，导管开放时穿刺点要低于心脏对于末端开放的导管在插管和更换接头帽时要用卡子使用螺纹接头帽,空气栓塞处理,堵塞空气进入的通道患者左侧卧位，头低脚高给予氧气吸入同时立即通知医生抢救监测生命体征采取医疗手段将空气从右心房吸出,PICC并发症和使用问题的原因分析、预防和处理,爱琅医疗,21,议程,22,议程,23,一、误伤动脉、神经和淋巴管二、心律失常三、置管中空气栓塞,置管过程中并发症,24,置管过程中并发症,一、误伤动脉、神经和淋巴管,25,误伤动脉、神经、淋巴管症状和体征,26,误伤动脉、神经、淋巴管相关因素,误伤动脉、神经、淋巴管诊断,28,误伤动脉、神经

5、、淋巴管预防,29,误伤动脉、神经、淋巴管处理,30,置管过程中并发症,二、心律失常,31,心律失常症状和体征,当导管进入右心房时可引起一过性心律失常，最常见的表现为心率过快，部分表现为房性早搏 轻者可无明显的临床表现 较严重者可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗 最严重可出现晕厥，阿-斯综合征,32,心律失常相关因素,导管尖端进入右心房后会引起一过性心律失常患者有心脏病史,33,心律失常预防与处理,预防：准确测量导管置入长度，导管不宜插入过深EKG观察获取患者正常状态下的心电图,处理：将导管缓慢外退3-5cm置管后，胸片确保导管尖端位置处于最佳部位，而不能进入右心房后续监测病情变化，咨询临床

6、医生,34,置管过程中并发症,三、置管中空气栓塞,35,空气栓塞定义、症状和体征,定义：空气栓塞是指空气进入血循环至肺，阻塞肺动脉主要通路，引起严重休克症状和体征：呼吸困难、恶心、心动过速、缺氧、嘴唇紫绀、精神错乱、意识丧失、低血压、胸痛，突然出现不明原因的昏迷或死亡后果：可造成休克、永久性的神经系统缺损、死亡等后果,36,空气栓塞相关因素,发生的四大要素（必须同时发生）,空气栓塞预防,置管时保持导管封闭系统穿刺前用无菌生理盐水预冲管操作部位低于心脏，导管开放时穿刺点要低于心脏对于末端开放的导管在插管和更换接头帽时要用卡子使用螺纹接头帽,空气栓塞处理,堵塞空气进入的通道患者左侧卧位，头低脚高给

7、予氧气吸入同时立即通知医生抢救监测生命体征采取医疗手段将空气从右心房吸出,置管过程中并发症,一、送管困难二、导管异位三、导丝栓塞,40,置管过程中使用问题,一、送管困难,41,送管困难相关因素,42,送管困难预防,运用超声进行静脉评估和选择 导管管径应小于血管直径1/2 置管过程中防止导管异位 手臂外展45度或抬高上身 确保导入鞘在血管内,了解患者病史，避免选择曾反复锁骨下置管侧进行置管 缓慢送管 手臂外展45度或抬高上身,送管困难处理,重新调整体位解除静脉痉挛：放松，保暖，必要时使用血管扩张剂（需在医生指导下进行）以退为进法：退出几厘米，再尝试递送漂浮送管法：边推注生理盐水边送管请介入医生调

8、整重新置管,置管过程中使用问题,二、导管异位,45,导管异位症状和体征,送管困难回血过多或无法抽出回血无法冲管或冲管有阻力撤出导丝困难或取出后导丝弯曲置管时颈内静脉异位，可表现为推注生理盐水时颈部感觉发凉，耳朵可听见吱吱声，颈部超声下可见,46,导管异位相关因素,送管过快 病人体位不当 静脉阻塞 解剖异常 导管在体内盘绕 置管长度测量不正确,导管异位预防和处理,预防： 使用超声、EKG定位 首选右侧贵要静脉 准确测量置入长度 缓慢递送 采取适当体位（阻断颈内静脉法、半卧位置管）,处理： 退出部分导管，体位调整，抬高上半身，推注生理盐水，利用重力和血流冲击力使导管进入正确位置 请介入科医生协助调

9、整,48,置管过程中使用问题,三、导丝栓塞,49,导丝栓塞症状和体征,拔除导丝时导管发生皱褶或蛇形扭曲,导丝栓塞相关因素,未充分预冲亲水性导丝 导管扭结或卡在狭窄或弯曲的静脉内 修剪导管时误切割到导丝,导丝栓塞预防和处理,预防： 必须先预冲导管 缓慢平稳的拔除 平行/与导管方向一致的拔除导丝 修剪导管时导丝多撤出0.51cm,处理： 再次冲洗导管再缓慢撤除导丝 将T型延长管注射端扭开，旋转/拉出导丝 如果导管在体内盘绕，将导管适当退出部分后再次尝试,议程,53,PICC导管维护期间的并发症,临床常见并发症 一、静脉炎 二、静脉血栓 三、出血/血肿 四、导管相关感染 五、穿刺点渗液,其他相关并发

10、症六、心肌穿孔、心包积液和心包填塞七、胸腔积液八、维护期间/拔管后空气栓塞,54,PICC导管维护期间的并发症,一、静脉炎,55,静脉炎分类,机械性静脉炎： 置管位置不佳、导管过粗、血管过细，置管时对血管造成创伤。机械性静脉炎是所由静脉炎中最常见的并发症，通常症状在置管管后的48-72小时体现出来。化学性静脉炎： 血管内膜不能承受所输入的药液的刺激，包括强酸、强碱、强刺激、高灼伤、高渗压。偶尔人体会对某一种导管材料产生过敏。感染性静脉炎： 由于细菌感染而引起的静脉炎。没有严格遵守无菌操作造成。,静脉炎症状和体征分级,0度：没有症状1度：置管部位发红伴有或不伴有疼痛2度：置管部位疼痛伴有发红和/

11、或水肿3度：置管部位疼痛伴有发红和/或水肿条索状物形成，可触摸到条索状的静脉4度：置管部位疼痛伴有发红和/或水肿、条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于1英寸，有脓液流出,PICC导管维护期间的并发症,一、静脉炎1.机械性静脉炎2.化学性静脉炎,58,机械性静脉炎相关因素,机械性静脉炎预防,机械性静脉炎处理,处 理,PICC导管维护期间的并发症,一、静脉炎1.机械性静脉炎2.化学性静脉炎,62,化学性静脉炎相关因素,化学性静脉炎预防,确保PICC导管尖端位于最佳位置（上腔静脉下1/3段，上腔静脉与右心房交界处）避免导管移位停用刺激性药物，该导管只能作为中长导管使用,避免损伤导管正确冲封管

12、，遵从INS指南使用淡肝素封管,化学性静脉炎处理,只作为中长导管使用请咨询临床医生拔除导管，监测静脉炎的转归炎症部位涂抹喜疗妥,请咨询临床医生必要时拔除导管，监测静脉炎的转归炎症部位涂抹喜疗妥以加速炎症消退全身缓慢滴注尿激酶以溶解纤维蛋白鞘（需在医生指导下进行）,二、静脉血栓,PICC导管维护期间的并发症,66,静脉血栓定义,静脉血栓是指在静脉血流迟缓、血液高凝状态及血管内膜损伤条件下, 静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。,静脉血栓分类,附壁血栓,血管内血栓,静脉阻塞血栓,静脉血栓病理过程（一）,血小板粘附于内膜裸露的胶原开始的是血栓形成的第一步随后血栓形成的过程及血栓的组成、形

13、态、大小都取决于血栓发生的部位和局部血流速度。,69,静脉血栓病理过程（二）,70,静脉血栓症状和体征,发病急骤，患肢压痛、胀痛或剧痛患肢广泛性肿胀患肢皮肤呈暗红色，温度升高患肢广泛性浅静脉怒张Homans征、Neuhof征阳性,静脉血栓症状和体征,上肢静脉血栓上肢静脉回流受阻引起上肢水肿、胀痛，严重者甚至引起面颈部肿胀下肢静脉血栓 患肢的肿胀、疼痛，尤其是活动后疼痛更加明显。若发病急骤，下肢广泛粗肿、剧痛，常伴有发热、脉率加快和皮温增高,静脉血栓诊断,静脉血栓转归,(一)溶解、吸收由于血栓内纤溶酶原的激活和白细胞崩解释放的溶蛋白酶，可使血栓溶解。血栓溶解过程取决于血栓的大小及血栓的新旧程度，

14、小的新鲜的血栓可被完全溶解吸收。(二)机化若纤溶酶系统的活力不足，血栓存在较久时则发生机化。由血管壁向血栓内长入肉芽组织，逐渐取代血栓，这一过程称为血栓机化。(三)钙化血栓发生大量的钙盐沉着，称为血栓钙化。,静脉血栓并发症,血栓脱落肺栓塞危及生命,静脉血栓相关因素,静脉血栓相关因素之患者,静脉血栓相关因素之导管,静脉血栓相关因素之导管,静脉血栓预防与处理（一）,静脉血栓预防与处理（二）,静脉血栓预防与处理（三）,三、出血/血肿,PICC导管维护期间的并发症,83,出血/血肿相关因素,出血/血肿预防,使用MST提高穿刺成功率撕开导入鞘时，避免在皮下/血管内分离置管前检查患者的凝血功能指标置管后适

15、当活动使用与导管型号配套的MST,出血/血肿处理,加压包扎局部止血剂应用医生指导下使用止血药物,四、导管相关感染,PICC导管维护期间的并发症,87,导管相关感染分类及定义,四、导管相关感染1.导管相关性血流感染2.穿刺点部位感染,PICC导管维护期间的并发症,89,导管相关性血流感染症状,发热和发冷、体温升高白细胞计数增高、血培养阳性如果未进行早期治疗，可能发展为败血症,90,导管相关性血流感染相关因素,皮肤消毒效果不佳置管或维护时细菌带入反复侵入性操作导管材质血栓、纤维蛋白鞘形成患者病情及抵抗力较差导管留置时间更换敷贴污染,91,导管相关性血流感染诊断,美国感染控制协会中指出，诊断CRBS

16、I的标准为：,92,导管相关性血流感染发生率计算,导管相关性血流感染的计算公式,1000 =,每1000个置管日中导管相关性血流感染的发生率,导管相关性血流感染预防,中心静脉导管的集束策略：手部卫生置管时最大化的无菌屏障洗必泰清洁皮肤选择最理想的穿刺点，成人应避免选择股静脉进行中心静脉置管每日评估导管是否需要继续使用，不必要时及时拔除,IHI（Institute for Healthcare Improvement）,导管相关性血流感染处理,95,PICC导管维护期间的并发症,四、导管相关感染1.导管相关性血流感染2.穿刺点部位感染,96,穿刺部位感染定义,炎症或感染侵犯到穿刺部位的皮肤和皮下

17、组织。可为穿刺点感染和蜂窝组织炎。最常见致病菌是凝固酶阴性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）。,穿刺部位感染相关因素,置管或维护时带入正常皮肤菌群入侵皮肤消毒效果不佳导管在穿刺点部位多次进出移动,穿刺部位感染预防,严格执行手卫生标准 置管和维护过程中，严格无菌操作技术 保持敷贴清洁、干燥 使用导管固定装置固定导管减少导管微小移动 在穿刺点使用洗必泰棉片,穿刺部位感染处理,五、穿刺点渗液,PICC导管维护期间的并发症,101,穿刺点渗液渗液性质分类,102,穿刺点渗液相关因素,103,穿刺点渗液鉴别诊断,确定是否有导管破损渗出液成分检查确定渗液性质评估穿刺点感染的迹象超声诊断纤维蛋白鞘,104,穿刺点渗

18、液预防,无菌操作避免导管破损的因素正确冲封管减少纤维蛋白鞘进展选择皮肤状态良好的置管部位选择与导管匹配的MST型号淋巴管损伤较难预防,105,穿刺点渗液处理,穿刺点使用抗生素拔除导管遵医嘱给予尿激酶等药物溶解纤维蛋白鞘治疗患者水肿的病理因素加压包扎，避免消毒液接触未愈合穿刺点拔除导管,106,六、心肌穿孔、心包积液和心包填塞,PICC导管维护期间的并发症,107,心肌穿孔或心包积液是罕见的，但往往是致命的并发症心包积液流体量的不同，症状会有所不同常见症状和体征： 心动过速或心动过缓 心律失常 脉搏减弱 低血压 心音低沉 呼吸窘迫,心肌穿孔、心包积液和心包填塞症状和体征,108,心肌穿孔、心包积

19、液和心包填塞相关因素,导管尖端较硬，导致心肌穿孔当输注高渗性药物时，可能会导致化学或物理损伤，导致心肌坏死,心肌穿孔、心包积液和心包填塞预防和处理,预防：确保导管妥善固定确保置管后导管尖端位置处于最佳部位导管不宜插入过深处理：停止输液超声心动图检查或者进行胸部X光确诊尝试通过导管抽出外渗的液体将深入心脏内的导管外撤至适当位置必要时进行心包穿刺，请咨询医生后续监测病情变化,七、胸腔积液（例如乳糜胸、血胸）,PICC导管维护期间的并发症,111,胸腔积液症状和体征,本并发症较少见，一般在PICC留置了一段时间后发生上身置管的发生率高于下身症状和体征取决于注入胸腔积液的液体量和速度单侧积液比双侧积液

20、常见主要表现为呼吸症状：呼吸急促、胸闷 血氧饱和度降低 二氧化碳潴留 呼吸性酸中毒 呼吸音减弱,胸腔积液（乳糜胸、血胸）相关因素,导管尖端的移动摩擦损伤静脉药物对血管壁造成损伤后外渗由左侧置管时，损伤或堵塞胸导管,胸腔积液/血胸预防和处理,预防：确保导管尖端的位置位于上腔静脉的下1/3段，且垂直在上腔静脉，而非紧贴管壁或角度斜对着管壁处理：停止输液胸部X光检查通过导管抽出外渗的液体将过深的导管外撤至适当位置，或考虑拔管必要时进行胸腔穿刺，请咨询医生后续监测病情变化,八、维护期间/拔管后空气栓塞,PICC导管维护期间的并发症,115,空气栓塞相关因素,发生的四大要素（必须同时发生）,空气栓塞预防

21、,导管拔除后应该使用凡士林/抗生素软膏封闭穿刺点使用纱布压迫穿刺点的同时必须粘贴不透气的透明敷贴,可能发生的时机： 使用期间 拔管后,空气栓塞处理,堵塞空气进入的通道患者左侧卧位，头低脚高给予氧气吸入同时立即通知医生抢救监测生命体征采取医疗手段将空气从右心房吸出,PICC导管维护期间的并发症,一、导管堵塞二、导管移位三、导管漏液和断裂四、拔管困难,119,PICC导管维护期间的使用问题,一、导管堵塞,分类,1.机械性堵管 2.血栓性堵管 3.药物性堵管,PICC导管维护期间的使用问题,一、导管堵塞 1. 机械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 药物性堵管,机械性堵管相关因素,机械性堵管预防和处理,

22、PICC导管维护期间的使用问题,一、导管堵塞 1. 机械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 药物性堵管,血栓性堵管类型,腔内血栓 附壁血栓 纤维蛋白尾 纤维蛋白鞘,血栓性堵管相关因素,血栓性堵管相关因素之血液返流,血栓性堵管相关因素之内皮损伤,血栓性堵管相关因素之纤维蛋白鞘,血栓性堵管相关因素之血液高凝,血栓性堵管相关因素之导管占位,血栓性堵管处理,放置0.5h1h,更换新的空注射器,尿激酶溶栓5000u/ml,处理过程可以在24h内多次重复,133,PICC导管维护期间的使用问题,一、导管堵塞 1. 机械性堵管 2. 血栓性堵管 3. 药物性堵管,药物性堵管相关因素,药物性堵管预防,使用多腔导管

23、,增加冲管频率 正确冲封管方法,药物性堵管处理,最新观点认为应拔管/更换导管；,考虑使用特殊溶解剂：0.1%的盐酸（HCl）；碳酸氢钠1mEq/ml；70乙醇。 INS, 2011,总结导管堵塞处理流程图,PICC导管维护期间的使用问题,二、导管移位,导管移位定义,指置管时导管尖端位于最佳位置，但留置一段时间后尖端离开原有的位置，包括导管滑出或滑入。,导管移位相关因素,141,导管移位预防和处理,PICC导管维护期间的使用问题,三、导管漏液和断裂,正视导管材质特性，硅胶材质非常柔软，如果维护不当可能会导致导管漏液、断裂，规范化操作能有效减少导管漏液及断管的发生,导管漏液和断裂与导管材质的关系,

24、导管漏液和断裂相关因素,导管漏液和断裂预防（一）,导管漏液和断裂预防（二）,导管漏液和断裂处理,PICC导管维护期间的使用问题,四、拔管困难,拔管困难相关因素,静脉痉挛 导管体内打折 纤维蛋白包裹,拔管困难处理,遇到阻力勿强行拔管，重新调整体位再尝试,判断标准,置管不成功 凡 PICC 置管后导管头端未进入上腔静脉或在上腔静脉内迂曲，均视为置管不成功。穿刺口渗血 穿刺点或周围部位渗血，患者有疼痛感、烧灼感或针刺感。静脉炎 0 级：没有症状；1 级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2 级：输液部位疼痛伴有发红和 / 或水肿；3 级：输液部位疼痛伴有发红和 / 或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的

25、静脉；4 级：输液部位疼痛伴有发红和 / 或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物的长度大于 1英寸，有脓液流出。,判断标准,导管异位 静脉穿刺成功后 X 线摄片检查PICC 头端在上腔静脉以外的位置。 皮肤过敏样反应 主要表现为穿刺点周围出现皮肤泛红、红肿、干燥脱屑、刺痒、紧绷、起水泡、小疙瘩、小红点等。 导管脱出 表现为导管留置体内的长度减少，导管头端异位于上腔静脉。导管部分断裂 主要表现为导管的完整性受到破坏，导管不连续或断裂后脱落于心房或肺动脉内,原因,外周血管畸形及穿刺后血管痉挛导致输送导管困难是置管不成功的主要原因。如患者双锁骨下静脉畸形；穿刺局部渗血为临床常见的合并症，多见于穿

26、刺后 2448 h内，穿刺点局部可见少量渗血。导致渗血的原因有：穿刺时穿刺针直刺血管；穿刺后压迫方法不正确，压迫时间短；患者凝血功能障碍；穿刺侧肢体过度活动。静脉炎是 PICC 最常见的并发症之一，引发静脉炎的因素为化学刺激、机械损伤和细菌感染等。临床中以机械性静脉炎发生率最高，发生在穿刺后 4872 h，发生率为3%17%，临床表现为穿刺点上方沿静脉走向出现条索状改变，局部皮肤红肿、有触痛。机械性静脉炎的发生可能与护士穿刺技术和导管的型号、材料等有关，如导管置入部位的静脉走向弯曲，穿刺后肢体屈肘过度，导管刺激静脉内膜；置管困难并反复送管；导管过粗；穿刺技术不熟练等。,原因,导管异位发生率为 6.92%9.4%，导管异位若不及时纠正可明显增加 PICC 并发症的发生。出现导管异位的原因与患者局部血管的解剖变异有关，导管固定不牢、患者肢体活动过度可引发导管的漂移，也与操作者的熟练程度和经验等有关。皮肤过敏样改变主要表现为患者穿刺点周围皮肤对固定敷料或碘消毒制剂的过敏样改变，局部发红、刺痒，严重者出现大面积水疱甚至破溃。肿瘤患者接受放化疗后，皮肤敏感性增加易发生过敏样改变。导管脱出的原因有敷料潮湿松动未及时更换；穿刺侧肢体过度活动。导管断裂的原因有高压力注射操作、导管堵塞后用力冲管、固定方法不正确、穿刺肢体过度活动。,护理,原因,原因,