手、足、口病培训.ppt

1、1,2,手、足、口病的诊断及治疗,3,手足口屁病,4,手足口病（Handfootmouth disease）由 肠道病毒引起，主要侵犯儿童，临床以手、 足、口出现水疱为特征,5,流行概况,1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型1959年将该病命名为“手足口病” 1969年EV71在美国被首次确认EV71感染与CoxA16感染交替出现，为手足口病的主要病原体我国于1981年上海首次报道本病1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71,6,流行概况 (EV71),1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统

2、疾病的婴儿粪便标本中分离出。1975年保加利亚：705 例患儿受到感染,其中149 例发生了急性弛缓性瘫痪,44 例死亡。1997年马来西亚：2628 例发病,39 例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎,30 多例患儿死亡 。1998年我国台湾地区：129106例HFMD ,其中405 例为严重的中枢神经系统感染,78 例死亡,死亡原因主要为由中枢神经系统感染而导致的肺水肿和肺出血。,7,流行概况 (EV71),1999年以来,我国广东、福建、上海、重庆等地区报告局部流行EV71感染2007年山东临沂流行以EV71为主的手足口病2008年安徽阜阳、 海南、广州,河北等,8,流行概况,2008年

3、中国共报告手足口病病例489073例，发病率为17.01/10万重症病例1165例,占报告病例总数0.24%死亡病例126例,死亡率为0.0095/10万，死亡率为0.26丙类传染病发病数第三位,死亡数第一位,9,流行概况,2009年河南、山东等多地流行 河南省至4月7日发病19.922病例 住院5.965例，重症344例，死亡18例民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性荷泽36例实验室检查100%为阳性,10,今年手足口病发病的特征,流行时间提前发病人数增多不同地区重症和死亡病例为EV71感染,11,病原学,20多种肠道病毒可致柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、

4、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（ 分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。,12,病 原 学,EV71病毒颗粒无类脂质包膜，其神经毒素 仅逊于脊髓灰质炎病毒。可抵抗乙醚、乙醇和胆盐，对酸稳定，在PH3.0-10.0病毒能存活，故对胃液、肠液有抵抗力，在-20度-70低温下可存活数年,13,EV71毒株各个基因型/亚型流行的地理和年代分布,基因型 流行地区 流行时间A 美国 1970B1 美国、澳大利亚、中国台湾、匈牙利、保加利亚、日

5、本 19721987B2 美国、 19811987B3 马来西亚、澳大利亚、新加坡 19971999B4 马来西亚、新加坡、中国台湾、日本 19972002B5 马来西亚 2003C1 美国、澳大利亚、马来西亚、新加坡、越南、泰国、日本 19862005C2 美国、澳大利亚、日本、中国台湾、 19952002C3 中国、韩国 1997、2003C4 中国、越南、日本、中国台湾 19982007C5 越南 2005,14,病原学,在56环境下半小时灭活，煮沸则立即死亡。紫外线照射下半小时到1小时及死亡。对各种氧化剂十分敏感，11000高锰酸钾溶液、2%碘酊、3%5%甲醛均可迅速使病毒灭活。而70

6、%乙醇、5%甲酚皂液则无消毒作用,15,传染源,人是已知的惟一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,16,传播途径,消化道：粪-口传播呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。,17,易感人群,普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴

7、幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染台湾资料：EV71家庭接触传染率为52% (176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84% (70/83)；堂表血亲83%(19/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。,18,流行特征,四季均可发病，常见于49月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,19,临床表现,四部曲主要侵犯手、足、口、臀部四个部位四不像疹子不像

8、蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征不痛、不痒、不结痂、不结疤,20,临床表现,潜伏期2-6d，短约12-24h前驱症状为口痛、厌食、拒吃及发热。然后在口腔和皮肤出现水疱疹或溃疡。咽损害开始为小的周围绕以红晕的1-3mm直径水疱，不久在软腭、颊黏膜、舌、齿龈出现类似损害，水疱迅速破裂形成糜烂和溃疡（48mm),21,临床表现,局部淋巴结大多不肿大，皮疹可先见斑丘疹，后转为呈卵圆形周围绕以红晕小而清晰的水疱，有时排列成线形，较水痘水疱小(37mm)，常发生在手指和足趾背、侧面，特别在指甲周围，但也有波及手指屈面和掌趾。皮疹数少仅几个多至几十个，2-3d后吸收，4-7d后消退,2

9、2,临床表现,在婴儿好发于臀部、肛门、大腿内侧。有时比较广泛呈全身性。一般病程短而轻，复发罕见，但时有慢性间歇性发作过程,23,实验室检查,末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查（神经系统受累时）：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。咽拭子、肛拭子肠道病毒通用型核酸（EV)、柯萨奇病毒A16型核酸(CoxA16)、肠道病毒71型核酸(EV71),24,实验室检查,胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进

10、展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,25,实验室确诊病例,临床诊断病例符合下列条件之一者，即可诊断为实验室确诊病例：1自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到人肠道病毒2自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子等标本中检测到CoxA16 或EV71特异性核酸，或从脑脊液、疱疹液、血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本等标本中检测到人肠道病毒的特异性核酸3血清标本人肠道病毒型特异性中和抗体滴度1256，或急性期与恢复

11、期血清肠道病毒特异性中和抗体有4倍或4倍以上的升高。,26,重症病例,3岁以下多见病情进展迅速多在病程25天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环 衰竭,27,手足口病重症患儿早期发现,3岁以下的患儿，病程在5天以内，具有以下特征，有 可能在短期内发展为重症病例：（一）持续高热不退（二）精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐（三）呼吸、心率增快（四）出冷汗、末梢循环不良（五）高血压或低血压（六）外周血白细胞计数明显增高（七）高血糖,28,EV71感染严重病例的分期,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段 脑干脑炎 脑脊髓炎

12、阶段3：心肺衰竭 3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌 阵挛 3B：低血压阶段4：恢复期 心肺衰竭纠正,29,临床分期,期： 发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹期： 脑脊髓膜炎（表现为急性肢体无力）、无菌性脑膜 炎、脑炎（除有脑膜炎症状外，还表现为 意识模糊、 惊厥、抽搐）A期： 自主神经失调，表现为出冷汗、四肢冰冷、 高血压、高血糖、血WBC升高、呼吸急促和 心率加快等症状，可出现肺水肿，以血压升高为开始（收缩压可超过严重高血压定义），持续数小时至1d,30,临床分期,B期： 心功能衰竭期，心搏逐渐增快提示心输出量可能下降，可发生肺出血。如未获及时有效治疗，收缩压会逐渐下降，低于同年龄正常值的下

13、限期：恢复期,31,重症病例 （神经系统）,出现以下情况要引起警觉持续高热头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡、抽搐、肢体抖动肢体无力或出现急性弛缓性麻痹严重脑干脑炎呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,32,重症病例（神经原性肺水肿）,早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影,33,重症病例 （循环系统）,面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉指（趾）发绀；出冷汗心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降,34,诊断标准,1.

14、 普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病 例可无发热2. 重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障 碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑 脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸 部X线、超声心动图检查可有异常3. 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结 合病原学或血清学检查做出诊断4. 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,35,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸 检测阳性2分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16 或其它可引起手足口病的肠道病毒3急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它 可引起手

15、足口病的肠道病毒中和抗体有4倍 以上的升高,36,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接 触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中的丙类传染病 的要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留 观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能， 根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转 可解除留观。,37,治疗,按临床表现分4个阶段的治疗手足口病

16、/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺衰竭恢复期,38,治疗,（一）普通病例1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理2.病毒唑10-15mg/kg/d 口服或静脉3.维生素C 1-2g/d 静脉滴注 4.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗措施5 注意观察有无重症临床表现及实验室异常指标,39,治疗 （手足口病期）,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等无细菌感染之证据不应使用抗菌素,40,治疗,（二）重症病例依据临床症状和体症，采取相应措施积极抢救

17、治疗临床诊断成立，定点医院治疗,41,实验室检查,（1）入院患儿常规检查： 三大常规、CRP、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、空 腹血糖及心电图（2）期患儿：输血前全套血清检测，腰穿CSF，脑 电图及头颅核磁共振，X线胸片（3）期患儿：紧急血气分析（包括电解质、血糖、 乳酸）、紧急床旁X线胸片（4）所有患儿留取标本进行病原学检测（咽拭、粪 便、水疱液及脑脊液等）（由专人负责）,42,重症病例,1. 静脉丙种球蛋白（IVIG）：总量2g/kg，分25天， 400mg/kg.d至体温正常停用，危重症者可分两次给予2. 控制颅内高压：甘露醇0.51.0g/kg次，Q48h， 根据病情调整给药间隔时间及剂

18、量。必要时加用速尿3. 糖皮质激素：地塞米松0.5mg/（kgd），35d。期 患儿可考虑用甲基泼尼松龙10-20mg/kgd（单次最大 量不超过1g），病情平稳后减量4. 对症治疗：降温、镇静、止惊5. 限制补液量及补液速度（6080ml/kg.d）,43,重症病例,出现下列表现时有可能转为危重病例（期）：1. 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐2. 呼吸、心率增快3. 肺部出现罗音或胸片提示肺水肿4. 出冷汗、末梢循环不良（肢端冷，毛细血管充盈时 间延长 3秒）5. 高血压或低血压，脉压差缩小6. 外周血白细胞计数明显增高、高血糖或血乳酸升高,44,加强医护人员手卫生,大多数感染不一定表现症状，医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒，尤其是给患儿检诊、换尿片、处理病人粪便，或直接接触病人分泌物、血液、口腔粘膜、皮肤疱疹等高危险操作后。配备使用方便、数量足够的洗手设施。至少在发热门诊、留观室或病 房、ICU等重点部门，需配置脚踏、肘式或感应式非接触式水龙头开关。使用皂液替代固体肥皂，但不必使用抗菌皂液。尽量配备擦手纸，以提高手卫生依从性。EV71对酒精擦手液不敏感，而含氯制剂对手皮肤刺激性太大，碘伏消毒会将皮肤染黄，对于实在不方便洗手，接触不同病人时可采用更换手清洁 手套的办法，（但此非好方法，因为通常建议换手套还需要洗手）。,45,谢谢,