1、专科护理单： 压疮（伤口） 护理单,广州医学院荔湾医院伤口护理小组,压疮（伤口）专科护理单：,压疮风险护理单压疮（伤口）护理单压疮报告单,广州医学院荔湾医院,压疮（伤口）专科护理单护理目标：,压疮风险护理单： 评估患者 筛选高危人群 提供依据,压疮护理单： 评估伤口 提供依据 同时填写压疮上报单,压疮风险护理单适用范围 ：,疾病因素：感觉或运动障碍、潮湿、营养不良、心功能不全、休克、 高龄、消瘦、水肿等,生活自理能力不足缺乏自我护理概念,评估时机：,压疮风险护理单,急性患者：入院时进行评估此后每48小时评估一次病情变化随时评估,长期护理患者：入院时进行评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一
2、次病情变化随时评估,患者有压疮时评估,压疮护理单,书写说明：,护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名,压疮风险护理单书写说明： 请在适当档目画“”,评估结果说明： Norton量表评分 中度危险（10-14分） 高度危险（ 8 -10分） 极度危险（ 8分以下）,Norton量表评分说明：身体状况,营 养：,非常差 从未吃完一份饭； 很少能吃完1/3份饭； 喝水很少； 未进食流质饮食； 没有进食； 只进食流质； 没有进食和静脉补液5天以上,可能不足 ：通常只吃1/2份食物，偶尔能吃完一顿饭；摄入的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量,足
3、 够：能进食半份以上食物； 鼻饲或全肠道营养能维持营养需求,非常好：能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食,Norton量表评分说明：精神状况,Norton量表评分说明：活动能力,Norton量表评分说明：移动能力,Norton量表评分说明：失禁,压疮风险护理单使用：,压疮风险护理单示范,压疮护理单使用：压疮部位：直接在人体图中注明，用文字简要描述,压疮部位： 直接在人体图中注明，并用文字简要描述,相关知识：压疮的分期,期：,血流受阻，皮肤依然完整出现指压后放松不会变白的红印,期：,累及真皮层但未穿透可有水泡，水泡破后可出现浅坑，有痛感,期：,表皮及真皮完全受损涉及皮下组织，出现较深的凹洞伤口基部无
4、痛感,期：,损伤深至皮下组织，筋膜，肌肉，甚至到达骨头,不可分期阶段：,失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期,仰卧位时压力显示：,脚后跟,骶尾骨,肩背部或枕部,45 mmHg,60 mmHg,30 mmHg,30 mmHg,脚踝,肩 / 肩胛,侧卧位时压力显示：,30mmHg,30mmHg,30mmHg,60mmHg mmHg,30mmHg,臀部骨头,压疮的测量：测量工具,1. 直尺测长宽2. 无菌棉签、探针测深度、潜行3. 消毒过的透明X光片、测量格纸测形状、面积,压疮的大小： 身体的纵轴为长，测量最长和最宽，长宽深单位统一用
5、厘米（cm)表示。,伤口的潜行深度： 用时钟的顺时针方向描述，用几点钟表示，头部为12点，脚部为6点,操作流程 清洗伤口把一根无菌长棉签（或探针）垂直放入伤口最深处在棉签（或探针）上表示出与皮肤表面齐平的那一点，棉签（或探针）顶头到标示处的长度就是伤口的深度,右臀36点间有一2cm潜行,压疮表面积的测量清洗伤口将消毒过的透明X光片（或测量格纸）覆盖在伤口表面用油性笔沿伤口边缘，在X光片（或测量格纸）上画出伤口形状,压疮容量的测量清洗伤口用透明薄膜把伤口粘紧用注射器将生理盐水注入伤口腔吸出生理盐水，记录,书写说明：,黄色、黑色、红色、粉红色用“%”表示占伤口总创面比例，仅仅使用25%、75%、1
6、00%来记录显示,压疮基底的颜色,如:黄色腐肉占伤口50% 红色占伤口50%,黑期：局部血供不足组织坏死伴有结痂呈棕色、灰色、黑色表面干燥,黄期：炎性渗出阶段存在黄色腐肉和坏死的细菌黄色或白色组织呈纤维状无活性,红期：肉芽组织增生阶段呈暗红，浅红，深红或牛肉红主要特点同肉芽组织,粉期： 上皮化阶段,书写说明：渗出液的量,疼痛评估：脸谱示意图评分法,书写说明：,书写说明：,压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称负压治疗注明负压的方式和压力期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明；特殊记录可记录在护理记录中记录时间应
7、具体到分钟责任护士记录后签全名,相关知识：压疮渗出液的颜色,黄色、褐色：伤口有腐肉，物质由肠道或泌尿道漏管流出,绿色：绿脓杆菌感染,脓性：白血细胞及细菌,混浊、黏稠：炎症或感染,粉红色或红色：红细胞或微丝血管损伤,清澈：肉芽组织,渗出液,压疮（伤口）护理单：,压疮（伤口）护理单示范,压疮报告单的使用：,压疮报告单示范,高危压疮、压疮病人上报程序,病人入院护士审核,科室护士长审核,高危压疮病人审核负责人员,压疮病人审核负责人员,正常上班时间,节假日,值班护长,病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？,上报总值，对吗？,病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？,报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。,高危压疮病人审核负责人员：,外科片：李芳玲、谢绮妮内科片：黄正兰、黄艺云妇产科片：何丽霞,外科片：李芳玲内科片：聂再芳妇产科片：何丽霞,压疮病人审核负责人员：,伤口护理小组,护理质量委员会,谢谢,谢谢大家！,
