外科学外科感染.ppt

1、,外 科 感 染 Surgical infection 温州医学院附属第一医院 胃肠 外 科 周宏众,教 学 大 纲,目 的 要 求 1. 熟悉外科感染的发生、发展和防治原则； 全身性外科感染的病因、临床表现和诊治； 外科应用抗菌药的原则。 2.了解外科感染的分类、诊断；破伤风的病因、 临床表现和治疗。 3.学会疖、痈、皮下急性蜂窝织炎、丹毒、浅部 急性淋巴结炎和淋巴管炎、甲沟炎和指头炎的 诊断和治疗。,第一节 概论,外科感染的定义：,指需要外科治疗的感染性疾病，包括 创伤、手术、烧伤、介入性诊疗等并 发的感染 在外科领域中最常见，约占所有外科 疾病的1/31/2,外科感染特点：,1. 多是几

2、种需氧菌与厌氧菌的混合感染 2. 以内源性感染为主 3. 多有明显而突出的局部症状和体征 4. 常需手术治疗 5. 病变常比较集中在某个局部，发展后常 引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏， 形成瘢痕组织而影响功能。,一、分 类,1. 按病菌种类和病变性质分: (1).非特异性感染(nonspecific infection) (2).特异性感染 (specific infection)2. 按病程区分: 急性、亚急性和慢性三种 3W-2M3. 按发生条件分: 原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、 条件性感染和医院内感染等,非 特 异 性 感 染(nonspecific infection),

3、化脓性感染或一般感染 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等其特点是：同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染而不同的致病菌又可引起同一种疾病有化脓性炎症的共同牲特征，即红、肿、热、 痛和功能障碍防治上也有共同性,特 异 性 感 染 (specific infection),如结核病、破伤风、气性坏疽等致病菌、病程演变和防治方法都与非特异性 感染不同一种病菌引起一种较为独特的感染病变致病菌： 结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、 炭疽杆菌、白色念珠菌等,按入侵条件分,条件性感染（机会感染）：opportunistic infection 指平常为非致病

4、或致病力低的病原菌，由于数量多和毒 性增大，或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染 医院内感染： nosocomial infection 指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染 如医院内发生的创伤和烧伤感染，呼吸和泌尿系统感染 主要病菌是条件性病原菌 二重感染（菌群交替症）：superinfection,二重感染（菌群交替症）：,在感染应用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重,（一）、病原体致病因素 ,外科感染的发生与致病微生物的数量 和毒力有关毒力：(内毒素或外毒素) 病原体形成的毒素或胞外酶的强度 以

5、及入侵、穿透和繁殖的能力,（三）、人体易感染的原因 ,1、 局 部 情 况 ： 皮肤粘膜的缺损或病变：如创伤、手术 管腔阻塞：如乳腺导管阻塞-乳腺炎 局部组织血流障碍或缺血 、水肿、积液 留置导管处理不当 异物或坏死组织存在-吞噬细胞不能发挥功能 皮肤或粘膜先有某种其他病变如褥疮、下肢 静脉曲张的溃疡继发感染,人体易感染的原因 2、全身性抗感染能力降低, 严重的损伤、烧伤或休克、糖尿病、尿毒症、 肝功能不良等，均可使免疫功能降低 使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗癌 药和放射治疗，可使抗感染能力降低 严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细 胞过少等病人 先天性免疫缺陷或艾滋病病人 婴幼儿

6、、老年人,非特异性感染的致病菌,细菌 G 脓液特点葡萄球菌 + 稠厚、黄色无臭 链球菌 + 稀薄、淡红、量多大肠杆菌 - 稠厚、恶臭或粪臭绿脓杆菌 - 淡绿色、特殊甜腥味变形杆菌、克雷伯菌、沙雷菌 - 脓液恶臭产气类杆菌（厌氧菌）感染特点：内源性；多菌性； 迟发性；脓液恶臭产气；普通培养（- ）；耐药性,（二）特异性感染,1、结核病的局部病变： 菌体的磷脂、糖脂和结核菌素-较独特的浸润、结节、 肉芽肿和干烙样坏死-冷脓肿、混合性感染2、破伤风： 急性炎症，痉挛毒素引起随意肌紧张与痉挛， 不引起明显的局部炎症3、气性坏疽： 产气荚膜梭菌-多种毒素-血细胞、 肌细胞崩解并有气泡-严重全身中毒4、真

7、菌感染： 真菌侵入黏膜和深部组织-局部炎症 -肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞，甚至全身反应,六、临 床 表 现,1、局部表现： 急性炎症：红肿热痛、功能障碍 慢性炎症：疼痛轻、局部肿胀或硬节肿块 浅表脓肿-波动感2、全身表现 ：发热、呼吸心率加快、血象紊乱、 尿少、休克、MODS3、受累器官-系统的功能障碍 4、特异性表现 ：如破伤风引起强直性痉挛,七、外科感染的诊断,（一）临床检查 1、病史和体格检查 2、局部表现： 深部脓肿：波动感不明显，表面水肿压痛，可有发热， 白细胞增高，穿刺（+） 波动感是脓肿的主要诊断依据 3、全身表现和特异性表现 4、器官-系统的功能障碍,（二）辅助检查 ,1、实验室

8、检查白细胞数及分类： 总数12109/L或小于4109/L或发现未成熟 的白细胞，应警觉病情较重病菌的鉴定： 涂片G染色、细菌培养+药敏、 免疫学诊断（结核、包虫病、CMV）肝功能、肾功能、尿常规等,辅助检查 ,2、影像学检查 用于深部感染的诊断X片超声CTMRI,八、外科感染的预防,1、防止微生物污染-正确清创、无菌原则2、增强机体的抗感染能力 及时使用有效的特异性免疫疗法 积极治疗糖尿病、尿毒症等抗感染能力降低的病症 改善病人的营养状态 合理应用抗菌药物3、切断病原菌的传播途径：预防院内感染,九、外科感染的治疗,治疗原则：消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强机体抗感染能力以及促进组织

9、修复,第二节 浅部化脓性感染,一、疖（furuncle） 1、定义：俗称疗疮 单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染2、病因： 以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球 菌或其他病菌致病。,疖（furuncle）,3、好发部位： 疖常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位 如颈、头、面部、背部、腋部、腹股沟部及会阴部和小腿 多个疖同时或反复发生在身体各部，称为疖病 常见于营养不良的小儿或糖尿病病人4、临床表现 局部出现红、肿、痛的小结节，逐渐肿大，呈锥形隆起 数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色小脓栓 范围扩大，数日后脓栓脱落，排出脓液，炎症便消失而愈,疖（furuncle）,面 疖常较严重，红肿范围

10、较大，且容易伴有寒战 发热和头痛鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖， 加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静 脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发 热、头痛、呕吐、意识失常等,二、痈（carbuncle）,定义：邻近的多个毛囊及其周围组织的 急性化脓性感染。病菌：金黄葡萄球菌为主 病理 ： 病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮 肤血运障碍甚至坏死；但自行破溃常较慢， 致炎症沿皮下组织向外周扩展（不容易局限） 。对全身的不良影响较严重,痈如下图：,痈（carbuncle）,临床表现： 痈呈一片稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清， 在中央表面有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状 中央坏死、溶解

11、、塌陷，象“火山口”，其内含有脓液和 大量坏死组织。 痈周围呈浸润性水肿，局部淋巴结有肿大和疼痛 除有局部剧痛外，病人多有明显的全身症状 痈不仅局部病变比疖重，且易并发全身性化脓性感染 唇痈容易引起颅内的海绵静脉窦炎，危险性更大,痈的治疗：,及早用抗菌的西药或加中药以制止脓毒症。局部处理 :(1) 初期仅有红肿和少数脓点时，可用鱼石 脂软膏、金黄散等敷贴。(2) 已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃 流脓，必须及时切开引流 (3) 换药,痈的治疗：,三、皮下急性蜂窝织炎 （acute cellulitis）,1、病因 皮肤、粘膜受伤或有其他病变以后， 皮下疏松结缔组织受病菌感染所致病菌多为乙型溶

12、血性链球菌，有的 是金黄葡萄球菌，有的是大肠杆菌 或其他型链球菌等。,四、丹毒（erysipelas）,1、定义: 皮肤及其网状淋巴管受乙型溶血性链球菌 感染所致的急性炎症 2、好发部位：病变多见于下肢、面部3、病理特点：从皮肤粘膜的细小伤口（皮肤损伤、足癣）入侵可累及引流区的淋巴结丹毒蔓延很快，全身反应剧烈很少有组织坏死或化脓,丹毒,4、临床表现 ：开始即有恶寒发热皮肤发红、灼热、疼痛、微隆起，境界清楚严重者可有水泡近侧淋巴结常肿大、压痛。全身性脓毒症重皮肤和淋巴结的病变却少见化脓破渍。,丹毒,5、治疗 以应用抗菌药物为主，如青霉素等注射或 选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服 局部可涂敷金黄散

13、或玉露散等 与丹毒相关的足癣、口腔溃疡或鼻窦炎等 均应积极治疗以免丹毒复发。6、预后 反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤 粗厚和肢体肿胀（“象皮肿”）。,五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）、急性淋巴结炎1、定义： 病菌从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴 流，导致淋巴管与淋巴结的急性化脓性炎症可发生在人体各部位浅部急性淋巴结炎的部位多在颈部、腋窝和腹股沟， 有的可在肘内侧或蝈窝。病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等。,急性淋巴结炎,2、临床表现：（1）轻者： 仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，并常能自愈（2）较重者： 局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状 好转：及时治疗，红肿即

14、消退，有时可遗留一小硬结 恶化：炎症扩展至淋巴结周围，可粘连成团或成脓肿； 疼痛加剧，局部皮肤变暗红、水肿，压痛明显,（二）急性淋巴管,1、分类：分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 丹毒即为网状淋巴管炎 管状淋巴管炎常见于四肢，下肢为多，常并发于足癣感染2、临床表现 浅层淋巴管炎：在伤口近侧出现一条或多条“红线”，扩展 时红线向近心端延伸，质硬而有压痛 深层淋巴管炎：不出现红线，但患肢出现肿胀，有压痛 两种淋巴管炎都要以产生全身不适、畏寒、发热、头 痛、食欲不振等症状。,一、甲沟炎,指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连， 皮肤沿指甲两侧向远端伸延，形成甲沟甲沟炎是甲沟及其周围组织的感染多因微小刺伤、挫

15、伤、倒刺（逆剥）或 剪指甲过深等损伤而引起致病菌多为金黄色葡萄球菌,甲沟炎,甲沟炎,临床表现 开始时指甲一侧的皮下组织发生红、肿、痛 有的可自行消退；有的却迅速化脓,形成半环形脓肿 多无全身症状；感染加重时疼痛加剧和发热 如不切开引流，可成为指甲下脓肿 指甲下脓肿亦可因异物直接刺伤指甲或指甲下的外伤 性血肿感染引起。可成为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎 慢性甲沟炎时，甲沟旁有一小脓窦口，有肉芽组织外 突，慢性甲沟炎有时可继发真菌感染,甲沟炎,预防 剪指甲不宜过短 手指有微小伤口，可涂碘酊后包扎保护，以免感染 治疗 早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂软膏或三黄散等 应用磺胺药或抗生素 已有脓液的，可在甲沟处

16、作纵开切开引流 甲根处脓肿或慢性甲沟炎应行拔甲术,二、脓性指头炎,定义：手指末节掌面的皮下组织化脓性感染多由刺伤或甲沟炎加重引起致病菌多为金黄色葡萄球菌病理 ： 掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵形纤维索，将 软组织分为许多密闭小腔，在发生感染时，脓液不易 向四周扩散，故肿胀并不显著，但形成的压力很高。,脓性指头炎,第四节 全身性外科感染,一、概念,脓毒症（sepsis）： 因感染引起的全身性炎症反应，如体温、 循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症（bacteremia）： 是脓毒症中的一种。即血培养检出病原 菌者。,四、全身性感染的常见致病菌,1、革兰染色阴性杆菌2、革兰染色阳性球菌3、

17、无芽胞厌氧菌4、真菌,临床表现,1、革兰染色阳性细菌脓毒症 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。面色潮红，四肢温暖、干燥，多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐。可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢 。,临床表现,2、革兰染色阴性细菌脓毒症一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热， 严重时体温不升或低于正常病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿有时白细胞计数增加不明显或反见减少休克发生早，持续时间长,临床表现,3、真菌性脓毒症 酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症病人突然发生寒战、高热（39.5-40）一般情况迅速恶化，出现神志淡漠、嗜睡、 血压下降和休克少数病人尚有消化道出血周围血象常

18、可呈白血病样反应，出现晚幼粒 细胞和中幼粒细胞，WBC可达25109/L,七、治疗,治疗原则： 主要是提高病人全身抵抗力和消灭细菌1、处理原发感染灶 （清除、消灭、引流）2、抑制和杀灭致病菌（早期、联合、足量）3、全身支持疗法4、对症治疗,治 疗 ,1.局部感染病灶的处理 及早处理原发感染灶伤口内坏死或明显挫伤的组织要尽量切除； 异物要除去；脓肿应及时切开引流。急性腹膜炎手术处理时，尽可能去除病灶。不能控制其发展的坏疽肢体就迅速截除。留置体内的导管要拔除。,治 疗 ,2. 抗生素的使用 应早期、大剂量地使用抗生素。 可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的 两种抗生素联合应用。 细菌培养阳性者，

19、根据敏感试验，选用抗生素。 对真菌性败血症，应尽可能停止原用的广谱抗 生素或换用对原来化脓性感染有效的窄谱抗生 素，并开始全身应用抗真菌的药物。,第五节 特异性感染一、破伤风（tetanus）,破伤风是常和创伤相关连的一种特异性感染 ， 也见于产妇和新生儿，并偶可发生的胃肠道手 术后摘除留在体内多年的异物后 病菌 ：破伤风梭菌，为专性厌氧革兰染色阳性感染条件：缺氧的创口 战场的创口污染率25%80%，但破伤风感染率只 占污染者的1%2%,Tetanus,2、临床表现潜伏期，通常是6-12日（1）前躯症状是全身乏力、头晕、头痛、咀嚼 无力、局部肌肉发紧、反射亢进等。（2）典型症状是在肌紧张性收缩

20、（肌强直、发硬） 的基础上，阵发性强烈痉挛 。最先受影响的 肌群是咀嚼肌 ；最后膈肌痉孪。（3）张口困难、“角弓反张”或“侧弓反张”,Tetanus,2、临床表现上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、 饮水等而促成 并发症： 骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、肺部感染、 心力衰竭病程：3-4周,四、预防,1、创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预 防破伤风发生的关键2、可通过人工免疫，产生较稳定的免疫力 。自动免疫法 百白破被动免疫法 注射TAT（抗毒素）10日内有效， 深部创伤一周后追加一次。,五、治疗,清除毒素来源中和游离毒素早期应用TAT 1-6万单位控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅防治并发

21、症等支持治疗青霉素、甲硝唑,第六节 外科应用抗菌药的原则,抗生素与外科感染抗生素、磺胺药的发明与应用在医学史上曾有划时代 意义, 对防治感染起到不可磨灭的作用。外科感染常需要外科处理，假如存在坏死组织不清 除、脓肿不引流或梗阻未解除，一味依赖抗生素，不 但感染无法控制，还将招致耐药菌群的产生、微生物 生态的失衡以及其他的毒副作用。抗菌药物不能取代外科处理，更不可依赖药物而忽视 无菌操作，这是必须重视的一条外科原则。,（一）适应证,1、不是所有的外科感染都需应用抗菌药物化脓性感染中有应用指征的是较严重的急性 病变，如急性蜂窝织炎、丹毒、急性手部感染、急 性骨髓炎、急生腹膜炎、急性胆道感染等。表浅

22、、局限的感染，则不需应用：如毛囊炎、 疖、伤口表面感染等。对多种特异性感染如破伤风、气性坏疽等， 则应选用有效抗菌药。,（一）适应证,2、预防性用药 潜在继发感染率高者： 如严重污染的开放性创伤、火器伤、腹腔脏器 破裂、结肠手术 一旦继发感染后果严重者，如风湿病或先天性 心脏病手术前后、人工材料体内移植术等,（一）适应证, 手术的预防性抗菌药应用方法： 有效及合理的用药应在术前0.5小时或麻醉 开始时 如手术时间较长，术中还可追加一次剂量 一般均在术后24小时内停药,（二）药物的选择和使用,前提是选用的药物需针对病原菌。理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物， 进行微生物检查和药物敏感试验，据

23、之选择 或调整抗菌药品种。“经验性用药”:微生物检验需要一定的设备和 时间，而药物的最佳疗效是在感染的早期。 经验来自对有关感染的认识，包括本地区、本 单位常见菌的药敏的动态,药物的选择和使用 ,药物的选择和使用 ,药物的选择和使用 ,4、药物在组织的分布能力组织中的药物有效浓度“血脑屏障”：氯霉素、四环素、磺胺嘧啶、 氨基青霉素、头孢菌素等较好。胆道感染时，氨基青霉素可进行“肝肠循环”， 在胆道无阻塞的情况下，胆汁浓度可达 到血清浓度的数倍。头孢菌素在骨与软组织感染时，疗效较好， 也与其对上述组织的弥散作用较好有关。,药物的选择和使用 ,6、联合用药 对危重、暴发的全身性感染，因外科感染常 为多数菌感染，危重情况下可用。较好的组合是第三代头孢菌素加氨基糖苷抗 生素，必要时加用抗厌氧菌的甲硝唑。一般情况下，可单用者不联合；可用窄谱者 不用广谱。还应考虑药源充足，价格低廉有效者。,谢谢,