高血压的药物治疗新.ppt

1、高血压的药物治疗沙河子村卫生室 高玉荣,主要内容,我国高血压流行概况（了解）高血压与心血管病风险（了解）高血压定义与分类（熟悉）高血压的治疗原则及目标（熟悉）高血压的非药物治疗（熟悉）高血压的药物治疗（掌握）,一 、我国高血压流行概况,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者， 1/5的成人患有高血压.,1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,我国人群高血压的患病率及变化趋势,一 、我国高血压的知晓率、治疗率、控制率,所占比例(%),2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任

2、重道远,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,我国人群高血压发病的重要危险因素,高钠、低钾膳食超重和肥胖过量饮酒长期精神过度紧张其它危险因素： 缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病等。,二 、高血压的危害,高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害。其主要并发症有 (1)左心室肥厚 (2)动脉粥样硬化 (3)脑血管意外 (4)肾脏损害 (5)视网膜功能减退。 脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。 高血压病人最常见的死亡原因：心梗、心衰、肾衰、中风、猝死，所以一定要把血压

3、控制在正常范围，以减少并发症的发生。,二、 高血压的危害,血管病危险美国2003年研究表明：血压从115/75mmhg起,每增加20/10mmhg,心血管病的危险就增加一倍.临床实践表明：中、重度高血压，如果没有及时治疗，5年之内大约有一半人会出现并发症；轻度高血压，如果不治疗，7-10年以后，大约有50%的患者发生并发症，10%的患者出现死亡。寿命 以男性30-39岁年龄组为例， 当BP=130/90mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高1.4倍； 当BP=140/95mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高2.5倍； 当BP=150/100mmhg时，死亡危险比低于此水平的人高5倍；,高血压

4、是我国心脑血管疾病首要危险因素,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损：（2小时血糖7.8-11

5、.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常： TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C10umol/L,中国高血压防治指南2010修订版,影响高血压患者预后的靶器官损害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms 超声心动图LVMI:男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）

6、踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133umol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124umol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),LVMI：左心室质量指数;IMT:颈动脉内中膜厚度;eGFR:估算的肾小球滤过率,影响高血压患者预后的临床并发症,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,四、 高血压的治疗目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血

7、压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心脑血管并发症发生与死亡的总体危险。,降压治疗的基本原则,高血压是一种“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。如条件充许，使用24小时平稳血压的药物，如条件不充许，可使用SFDA批准的任何安全有效的降压药,包括短效药物，使血压达到治疗目标。,五、 高血压的非药物治疗,健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其

8、它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； 控制体重； 不吸烟； 不过量饮酒； 体育运动； 减轻精神压力，保持心理平衡。,六、 高血压的药物治疗（重点内容） 1 药物治疗的策略 2 降压药物应用的基本原则 3 常用降压药物的种类 4 常用降压药物的作用特点 5 降压药物的联合应用 6 选择单药或联合降压治疗流程图 7 特殊人群高血压的处理 8 2010年中国高血压防治指南9项要点,1、 降压治疗的策略,降压达标的方式：平稳降压降压达标并非越快越好，大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水

9、平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点药物治疗的时机： 高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗 确诊的2级高血压患者，应考虑开始药物治疗； 1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时， 再开始降压药物治疗。,2、 降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,3 、常用降压药物的种

10、类,常用的五类降压药物,钙离子拮抗剂（CCB）.,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,受体阻滞剂,利尿剂,4 、 常用降压药物的作用特点,钙 离 子 拮 抗 剂（CCB）,定义：是指能选择性地阻滞血管平滑肌细胞上的Ca2+ 通道，减少细胞内Ca2+ 浓度，从而扩张血管，降低血压，又称为钙通道阻滞药 。主要适应症：高血压、心绞痛。,降压长效性指标T/P比值,降压药的评价指标,常见降压药物的不同谷峰比值,氨氯地平、缬沙坦谷峰比值都超过了0.6，属于具有比较理想谷峰比值的抗高血压药物，真正可以1天1次用药，提供长效平稳的降压效果。有助于减少凌晨心血管事件发病率

11、。,0.3,0.5,0.6,0.7,0.49,0.68,DBP,依那普利,缬沙坦,氨氯地平,动脉血压T/P比值,阿替洛尔,0.4,0.40,雷米普利,氯沙坦,0.52,0.65,0.50,低 T/ P,高 T/ P,中 T/ P,长效平稳,钙通道阻滞剂的安全使用,钙通道阻滞剂：无绝对禁忌症，可与其它四类药物联合应用。短效钙通道阻滞剂，特别是硝苯地平，不应长期治疗高血压。以DCCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症：尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。常见不良反应：头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等急性冠

12、状动脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平。非二氢吡啶类也可降压，但会抑制心脏收缩功能及传导。二至三度房室传导阻滞者、心衰者禁用。,血管紧张素转换酶抑制剂 （）血管紧张素受体拮抗剂（）,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用机制药物一览表主要药物不良反应,血管紧张素(AT)的作用本身是强烈的缩血管物质，其加压作用约为去甲肾上腺素的40倍刺激肾上腺素能神经分泌去甲肾上腺素，使血压升高。刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，潴留水钠反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素，使血压保持在正常水平。(凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降 血管紧张素(AT)介导升压作用,

13、ACEI、ARB与RAAS,相关说明,肾素 是由肾脏合成的一种水解蛋白酶，贮存并释放到血液中血管紧张素原(2球蛋白) 肝脏分泌，无活性，在肾素作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素 血管紧张素 (AT或Ang) 是一种10肽物质，在正常血浆浓度下 无生理活性，在血管紧张素转换酶（激肽酶）的作用下，形成血管紧张素(8肽)。 血管紧张素 (AT或 Ang) 血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素(8肽)。血管紧张素 (AT)受体:AT1受体和AT2受体,作用机制,血管紧张素转换酶抑制剂 （）:ACEI抑制ACE使Ang (AT)不能转化为Ang( AT )血管紧张素受体拮抗剂（）:抑制A

14、ng( AT ) 与AT1受体相结合,ACEI的合理使用,ACEI单用降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适用症：伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反应：持续性干咳(5%-20%)，多见于用药初期，不能耐受者可改用ARB。其他：低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血钾可升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,常见的ARB,ARB的合理应用,可降低高血压患者心血管并发症的发生率及心血管事件危险；降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋

15、白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,利 尿 剂 作用机理图 药物一览表,利尿剂的合理使用,主要机制：利钠排水，降低血容量。降压最常用的利尿剂：噻嗪类 氢氯噻嗪：（小剂量6.25-25mg）,基础降压药，常联用. 吲哒帕胺：可显著减少脑卒中再发危险。适应于老年高血压，单纯收缩期高血压、或伴有心力衰竭者不良反应：低血钾。痛风者禁用。糖尿病患者、高尿酸血症者慎用。螺内酯：保钾利尿药，与ACEI或ARB合用时可引起高钾。 可引起男性乳房发育。,受体阻滞剂,作用机制：

16、主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。适应症：尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高的患者。常见的不良反应：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，影响糖、脂代谢。禁忌症：高度心脏传导阻滞、哮喘患者。慎用：慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者；必要时也可慎重选用高选择性受体阻滞剂。撤药综合征：长期应用者突然停药可发生反跳现象，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等。,小结：五大类药物的作用机制,钙 离 子 拮 抗 剂（CCB）： 选择性地阻滞Ca2+ 进入胞内、减少胞内Ca2+ 浓度血管紧张素转换酶抑制剂 （）:

17、抑制ACE使Ang (AT)不能转化为Ang( AT )血管紧张素受体拮抗剂（）: 抑制Ang( AT ) 与AT1受体相结合利尿剂： 利钠排水，降低血容量受体阻滞剂： 抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用,常用降压药的临床选择,5 、降压药物的联合应用,联合用药意义：联用降压药物已成为降压治疗的基本方法。许多高血压患者，为了达到目标血压水平需要应用2种降压药物。联合用药适应证：级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物，如仍不能达到目标水平，可在原药基础上加量或可能需要3种，甚至4种以上降压药物。联合

18、用药的方法：降压作用机制应具有互补性，并可互相抵消或减轻不良反应。,联合治疗方案推荐参考两药联合的方案：,三药联合的方案：上述各种两药联合+另一种降压药 D-CCB+ARB/ACEI噻嗪类利尿剂 最为常用。四药联合的方案：上述三药联合+第四种药物 如阻滞剂、螺内酯、可乐定或受体阻滞剂等。,“固定配比复方制剂”,使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg

19、 ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,6、选择单药或联合降压治疗流程图,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,7 、 特殊人群高血压的处理,老年高血压的处理：我国已真正成为老龄化国家， 20

20、05年我国65岁以上人口已超过1亿,占总人口数的7.7%,占全球老年人口总数的五分之一。 高血压的患病率随着年龄的增长呈明显上升趋势，60岁以上老年人高血压患病率高达49.1%。老年人则是需要重点防治的高危人群。,老年高血压处理的注意事项,降压目标：150/90mmhg。强调SBP达标。如能耐受，可降至140/90mmhg，但是否获益不明确。80岁以上老人目标值： 150/90mmhg。平稳降压：老年人，病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点，根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。推荐使用血管选择性较高的长效二氢吡啶类CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物，不推

21、荐第一代CCB用作一线降压药物。双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状者：应慎重，不应过快、过度降压SBP高而DBP不高甚至低者：如DBP 150mmhg，宜观察不宜用药；如大于，可给予小剂量降压药物。可用小剂量利尿剂、ACEI或ARB。密切观察。,儿童与青少年高血压,流行现状：原发性高血压为主，轻中度升高，常无症状，与肥胖有关，50%以下伴有肥胖。43%的儿童高血压20年后发展为成人高血压。左心室肥厚是最突出的靶器官损害，占1040%。绝大多数高血压儿童通过非药物治疗可达到降压目标（减重/运动/饮食控制）,儿童与青少年高血压,治疗时机：当合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临

22、床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 药物治疗原则：是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在 标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,妊娠合并高血压的处理,患病率：占孕妇的510，其中70是与妊娠有关的高血压，其余30在怀孕前即存在高血压。分类：慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。慢性高血压：妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压：妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫：为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）；

23、重度先兆子痫：血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。,妊娠合并高血压的处理,所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证，因此药物选择和应用受限。降压用药不宜过于积极， 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。非药物措施是最安全有效的方法，做为药物治疗的基础。起始时机：在接受非药物治疗措施以后，血压150/100mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130140/8090mmHg。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估,

24、妊娠合并高血压的处理,降血压药物的选择必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB,妊娠合并高血压的处理,常用妊娠合并高血压的治疗药物,7 特殊人群高血压的处理,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的

25、主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,Thank you!,