1、,应用罗伊模式护理一例基底动脉尖综合征患者,主要内容,罗 伊 模 式,1,2,3,人,环境,健康,护理,罗伊适应模式,罗伊适应模式,罗伊的适应模式 -人,生理,心理,社会,调节器,认知器,生理功能,自我概念,角色功能,相互依赖,罗伊的适应模式 -环境,环境,所有围绕并影响个人或群体发展与行为的情况、事件及影响因素,内环境,外环境,主要刺激,相关刺激,固有刺激,罗伊的适应模式 -健康,健 康,指人与其周围环境在互动后所产生的结果,罗伊的适应模式 -护理活动,RAM 的护理活动可分六个步骤： 第一阶段评估(行为评估) 第二阶段评估(成因评估) 问题确认(或护理诊断) 制定目标 干预 评价,病例摘要
2、,患者,男,78岁,因“吐词不清1天，加重伴肢体无力，意识不清1小时”于2014-10-6急诊收入神内ICU患者入院前1天午休后发现说话含糊，未重视，1小时前右侧肢体不能行走，不能言语，意识不清，发现病情进行性加重，遂入院既往史：高血压史4年，最高180/？，规律服药CT：双侧小脑及丘脑低密度病灶，初步诊断“脑梗死”,动态病情变化,基底动脉尖综合征（TOBS）,是指基底动脉尖血液循环障碍，导致中脑、小脑、丘脑、枕颞叶不同损害程度为特征的一组综合征。 是一种特殊类型的脑梗死。 此血液循环障碍常出现2个或2个以上的梗死灶 发病率低，国内报道占脑梗死的4.3-5%，国外报道占7.6% 。,解剖结构,
3、基底动脉尖部：“干”字状,临床表现,TOBS分为两组： 脑干首端梗死：主要表现为意识障碍、瞳孔异常、眼球运动、感觉及运动异常。 大脑后动脉区梗死：主要表现为视觉和行为异常。,应用罗伊模式评估,护理诊断,提出如下护理问题：1.潜在并发症：脑疝2.体温过高3.气体交换受损4.意识障碍5.电解质失衡6.恐惧7.营养失调低于机体需要量8.潜在并发症：压疮、深静脉血栓、失用综合征,护理计划及措施,潜在并发症：脑疝护理目标：护士能及时发现脑疝。护理措施：1.严格病情观察：意识 障碍的加深颅内压增高三大表现呼吸及血压：早期“二慢一高” 瞳孔观察：早期不等大、光反射（+），最后双侧瞳孔散大（-）。体态观察：刺
4、激肢体呈去脑僵直或迟缓性瘫痪。2.基础护理：抬高床头30度，保持病室安静，急性期卧床休息。评价：在ICU期间及时发现脑疝前驱症状，抢救及时，至转出时未发生脑疝。,护理计划及措施,体温过高护理目标：患者在五天内体温下降，并且不发生低温情况护理措施： 1.正确掌握冰帽、冰毯联合降温：（1）体温不宜降太快，降温以不超过0.5-1度/h度为宜。（2）每小时翻身，避免冻伤；冰帽置于患者头下部着力处。（3）致腹泻、腹胀,立即停止，保暖。（4）使用时间为3-7天为宜，当T38，再次启动。 2.Q4H监测体温，给予补液治疗。 3. 及时更换汗湿衣物，口腔、会阴擦洗避免感染。评价：,护理计划及措施,气体交换受损
5、护理目标：SpO2维持在95%以上，并能成功脱机护理措施：1.定时评估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部扩张及肺声。2.若使用呼吸机，每4小时监测血气。q1h监测血氧饱和度维持SaO295%，如下降，应及时寻找原因。3.必要时吸痰，严格无菌技术。4.每日评估患者呼吸情况，并逐渐试脱机。评价：,护理计划及措施,有窒息的危险：护理目标：住院期间无窒息发生护理措施： 1.及时清理呕吐物，避免口腔内残余物误入气道 2.患者平卧位时，头偏向一侧，防止因呕吐导致反流误吸 3.早期安置留置胃管，便于胃肠引流 评价：住院期间无窒息发生,护理计划及措施,意识障碍护理目标：患在ICU住院期间能满足患者日常所需，无并发
6、症发生护理措施 1.每小时用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。 2.监测患者的生命体征，注意观察有无球结膜水肿情况。 3.体位管理，用呼吸辅助通气预防VAP的发生。 4.定时评估患者实验室化验的分析。 5.鼓励家人在探视时间用声音呼唤患者，与其沟通。 6.严格无菌技术操作、加强翻身、若大小便后及时处理。 7.肢体功能位的摆放。评价：患者无并发症发生,护理计划及措施,电解质失衡护理目标：电解质正常护理措施：1.遵医嘱Q6h温开水鼻饲管内注入。2.观察24h出入量，尤其是每小时尿量。3.复查电解质、肾功 。4.观察患者皮肤，有无水肿 。评价：复查电解质Na+正常,护理计划及措施,营养失调低于机体需
7、要量护理目标：白蛋白、电解质正常护理措施： 1.及时建立大静脉，遵医嘱给予胃肠外营养，进行液体补 充，保证机体需要。 2. 观察胃液颜色、性质，尽早经胃肠内营养。 3.评估患者进食能力，鼓励经口进食，及早拔除胃管。 评价：,护理计划及措施,潜在并发症：压疮、深静脉血栓、废用综合征护理目标：患者在ICU期间无压疮、深静脉血栓发生、保证肢体功能良好。护理措施：1.每班交接，患者肢体有无异常或直径不等大。2.触摸足背动脉搏动情况。 3.Q2H翻身，若遇压红较难消退，缩短翻身时间。 4.行气压治疗，起被动活动作用。5.用保护敷料贴于骨隆突处，避免长时间受压。 6.及时处理大小便失禁。评价：患者在ICU期间，无并发症发生,总结,应用RAM护理模式能有效引导ICU护士如何有系统地向病者施行全面的健康评估；强调在一个强调高科技的ICU环境中，能提供一个科技及关怀兼备的高素质护理，提高病人康复成效。,谢谢,
